联动多方资源，让兜底服务“兜得好” ——个案管理方式在散居特困长者服务中的运用

一、 案例背景

（一）案例背景

案主文叔，61岁，从2021年3月底开始成为特困人员。文叔未婚，无业，过往与母亲同住在辖区内一处公租房内，靠母亲的退休金开销生活。母亲因病去世后，文叔靠一名女性友人照顾简单起居。

文叔长期酗酒，2016年曾中风，影响肢体行动能力，但一直没有评残和进行康复治疗。文叔脑部血管闭塞，腿部肌肉缺乏锻炼萎缩，多次跌倒。2021年10月的一天，文叔又再次摔倒被紧急送到医院。

文叔致电社工服务站求助，因此社工紧急跟进。

（二）个案资料

案主：文叔

年龄：61岁

身体状况：脑部血管闭塞，腿部肌肉缺乏锻炼萎缩。经头颅CT平扫发现，案主轻度脑萎缩、脑动脉硬化、上颌窦炎。

经济状况：每月领取特困补助；社工发现案主身上无医保卡（案主不清楚是未办理还是办理了未领取），治疗费医药费需要自费。

支援网络：案主父母已去世，赡养人是其弟弟，居住在深圳，案主日常靠一名女性朋友照顾起居。紧急情况一般由社区居委会协助处理。另外，案主与街居家养老综合服务平台在2021年4月签订了特困照料协议。

二、问题分析：

文叔是一名特困长者，日常经济来源主要是特困补助。文叔因摔倒紧急入院，身上没有医保卡，首先要面对住院治疗、照顾和支付医疗费用的问题。

文叔长期酗酒、行动不便，此前已发生摔倒多次。出院后，需要对文叔的居家安全方面进行加强，并要强化对文叔的居家照料和中风康复。

三、服务计划：

介入理论：社会支持理论。依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。个人资源包括个人的自我功能和应对能力，后者是指个人社会网络中的广度和网络中的人所能提供的社会支持功能的程度。

从介入个案初期收集的信息来看，文叔的家庭及社会支持网络相对较弱。文叔的父母皆已去世，弟弟一家居住在异地难以为其提供实质照顾，同住的女性友人也只向其提供简单起居照料。文叔作为散居特困人员的身份，与街居家养老综合服务平台签订了特困护理照料协议，但过往几个月，文叔对于上门服务的需求不大，多次表示能自行解决问题，因此街居家养老综合服务平台主要以电访慰问服务为主。

服务目标：强化文叔的社会支持网络，有效解决文叔治疗和后续居家照料问题。

服务策略：社工运用个案管理方法介入个案。全美社会工作协会定义个案管理的概念为：由专业社会工作人员评估服务对象及其家庭的需要，适当的安排、协调、监督、评估及倡导多元的服务，以满足特殊服务对象的复杂需要。在本个案中，社工扮演使能者角色，为案主文叔提供个案辅导，发掘其个人能力，增强其应对疾病的信心；社工扮演经纪人角色，将案主多样化复杂的需求和问题与“正式、非正式”助人网络连结，包括社区居委会、居家养老综合服务平台、亲朋、社区志愿者等；社工扮演服务经纪人角色，评估和监控服务过程的资源服务输送。

四、介入过程：

（一）社工联动社区居委会，到医院处理案主紧急送院情况。

社工与社区居委会民政专干联系，首先通知文叔弟弟返穗，另一方面到医院了解案主目前情况。到医院后，社工发现文叔正在留观，因行动不便文叔个人卫生状况极差。完成相关身体检查和经过神经内科医生评估后，医生建议文叔下午回家休养。

（二）社工联动街居家养老综合服务平台，为案主提供居家养老服务。

文叔虽然从医院回到家中，但身体还未完全恢复，不能下地行走，所以亟待解决其生活照料问题。社工联动街居家养老综合服务平台，首先为案主申请送餐和上门生活照料服务，另外与案主同住的女性友人沟通，在节假日期间帮案主提供三餐。

在这期间社区居委会也与文叔的弟弟沟通，商讨赡养人身份转移给社区居委会。但文叔弟弟不同意此方案，在见到文叔生活已安排妥当后，即返回深圳。

（三）社工鼓励案主积极锻炼康复，并协助其申请各项社会福利。

经过沟通，文叔同住的女性友人答应为文叔提供简单照料，但文叔的个人卫生问题仍然需要及时处理。社工鼓励文叔在体力逐渐恢复的情况下，也积极起床锻炼。街居家养老综合服务平台借出助行器给文叔，方便其能下床走动。社工与社区居委会链接志愿者资源上门为长者剪发，帮助长者清理房屋杂物，排除长者跌倒的外部因素，保障其居家安全。

文叔因行动不便，加上个人长期生活习惯影响，导致多时未洗澡，衣服也不常更换。社工发挥使能者角色，一方面多番提醒文叔，让其明白到个人卫生会影响身体健康的恢复，另一方面也鼓励文叔积极寻找身边资源协助其洗澡更衣。在文叔从医院回家一周后，文叔终于找朋友帮他洗澡、换了一身新衣服，整个人清爽了不少。社工与社区居委会陪伴文叔领取医保卡，并到医院评残。

考虑到文叔后续需要长期照护和康复，最好能得到专业人士为其提供服务，因此社工陪伴文叔到街颐康中心参观和了解全托、康复护理、医养结合等服务内容，文叔对颐康中心的居住环境比较满意，但担心自己入住院舍后公租房会被政府收回，因而不考虑入住。社工联动街居家养老综合服务平台向文叔介绍了长期护理险政策，由社区护理站上门收集文叔的病历等资料进行申请。期间，护理站工作人员发现文叔当时没有住院，急诊打印的电子病历上并未盖有公章，无法作为申请凭证。社工与该医院护理部联系，说明文叔的特殊情况，最终医院出具了诊断证明书并加盖医院公章。

（四）社区志愿者对案主开展定期探访，强化案主社区支持。

与社工服务站有合作关系的一支志愿服务队伍，长期在文叔所在社区开展志愿服务。在文叔的女性友人搬离文叔家后，社工和社区通过链接该志愿服务队伍资源，定期为文叔提供探访、清洁家居环境等服务。

11月，社工与一个活跃在社区的慈善团体联系，为文叔链接了一批生活用品和善款，为其带来社区关怀。

整个服务过程中，社工发挥服务经纪人的作用，与社区居委会以微信、面谈等方式保持紧密沟通联系，持续了解多方资源在服务文叔过程中的情况。基于本个案目标基本达致，社工与文叔结束个案关系。后续，社工将继续保持对文叔的回访。

五、评估情况：

社工与社区居委会、街居家养老综合服务平台、社区护理站、社区志愿服务队伍在跟进个案过程中保持紧密联系，各部分均发挥着各自的能力，共同为文叔得到居家照料和康复提供有力支持。

社工经过对文叔的观察和回访，文叔对比个案介入初期身体状况、精神面貌、社会支持网络均有改善。个案目标已达致。

 

六、专业反思：

广东省民政厅卓志强厅长在接受《中国民政》记者对“广东兜底民生服务社会工作双百工程”的专访时提到，“社工要优化服务方式，运用个案管理方法，以系统视角综合分析问题、解决问题，在协助服务对象落实党和政府的惠民便民利民政策的同时，帮助服务对象提升自助能力。”在本个案中，社工积极开展“五社联动”，针对案主文叔的多样化需求，与社区居委会、街居家养老综合服务平台、社区志愿服务队伍、社区护理站、慈善团体等各方建立关系和协调各方形成合力，社工又代表案主与医院沟通去争取资源，最终促使案主问题得到有效解决。案主也能意识到漫漫康复之路需要自己坚强和坚持下去，愿意为之付出努力。

特困人士是一个特殊困难群体，散居在社区的特困长者由于个人家庭支持网络薄弱，更需要全社会给予关爱。社工服务站目标是全面提高兜底民生服务的准度、温度、厚度，社工用个案管理的方式，能助力建设人人有责、人人尽责、人人享有的社会治理共同体，把兜底民生服务从“兜得住”转变为“兜得好”。

七、参考文献：

[1] 朱静君.个案管理服务探索.2019-10-09

二〇二一年十一月二十九日

（稿件来源：广州市荔湾区逢源人家服务中心）

责任编辑：孙彩丹

文章来源：http://practice.swchina.org/case/2022/0105/40487.shtml