社会支持理论在社区精神康复服务中的应用

一、背景资料  

（一）精神康复者基本资料：

球叔（化名），男，53岁，已婚，广东人。精神康复者与妻子租房住，有两儿一女，孩子均有工作。精神康复者性格内向，平时少言寡语，与妻子及子女间沟通少，很少外出，基本不参加社会上的活动。平时精神康复者与妻子共同经营一个猪肉丸的摊位做一些辅助性的工作，摊位生意不好。

（二）精神康复者病史：

疾病诊断：双相情感障碍。过往住院经历：4次，自杀未遂：3次。开展服务时长：3.5年。首次发病为2000年因哥哥赌博输钱常向精神康复者借钱，家庭也给精神康复者很大的经济压力，当时不知如何排解，故发病，发病时打砸东西，不听劝阻，故送至老家精神科医院住院治疗，目前服用5种精神科药物。

二、需求与问题分析

社会工作者一方面通过全国精防系统、电访及家属方面间接了解精神康复者的基本资料；另一方面与精神康复者进行面谈了解精神康复者的基本情况；精神康复者主要存在一下几方面的问题：

微观层面：1、精神康复者性格内向，平时少言寡语，社交活动基本无；2、精神科药费的支出、每月交社保的钱、生意不好，家庭开支等造成精神康复者经济压力大。

中观层面：1、家属对精神康复者消极懒散的表现，常有埋怨情绪，使精神康复者不愿表达自己的想法；家庭成员间缺乏应有的沟通，以至于精神康复者心里产生过多次的自杀行为。

宏观层面：1、针对精神健康方面的宣教比较少，社区居民对于精神健康方面关注得少，对于特殊人群的接纳度不够。

三、服务计划

（一）理论框架

本案例主要运用社会支持理论指导实践。社会支持是一个由多层次多维度多要素构成的丰富概念。社会支持可根据其来源分成两种：一种是非正式的社会支持，比如来源于家人、老师、同学亲友、邻居等的支持；另一类是正式的社会支持，比如来自国家的福利政策、学校单位的支持、医疗福利机构、社区专业人员的帮助等。当一个人获得的支持越强大，就能够越好地应对环境中各种挑战。社会工作者就目前的问题与精神康复者进行沟通和讨论，利用自身以及身边所能运用的资源，解决目前所面临的问题。

（二）服务计划/目标

1、微观方面：

（1）鼓励精神康复者适时表达自己的情绪与懂得积极分享自己的感受；（2）鼓励精神康复者积极参与社区/街道组织的各类康复活动，增加精神康复者的社交技能；（3）协助精神康复者申请精神科药物方面的免费服药政策以及监护人补贴政策，缓解精神康复者的经济压力。

2、中观方面：

通过宣教，提高家属对精神疾病相关知识、精神科药物知识以及药物副作用反应知识、患者照顾注意事项，沟通技巧等各方面的意识；

3、宏观方面：

通过外展活动，开展针对社区居民的精神疾病相关知识等方面的宣教，提高社区居民对特殊群体的接纳度，为精神康复者营造良好的和谐的社区氛围，为精神康复者融入社区生活创造条件；同时举办相关的心理健康等方面的讲座，鼓励社区居民积极参与进来，增进社区居民对特殊群体的理解。

四、服务策略

在制定了具体的目标之后，社会工作者与精神康复者反复进行了多次的沟通与协商，制定了以下的服务策略和服务程序，主要分为4步：

第一步，与精神康复者签订服务协议，建立专业关系。前期通过社会工作者的解释，以及对服务内容的介绍，社会工作者相关职责的讲解，以便精神康复者对服务协议有清晰的了解，建立起专业关系。增强精神康复者对社会工作者的信任，同时鼓励精神康复者适时表达自己的情绪与懂得积极分享自己的感受。

第二步，加强与社区相关工作人员的互动，了解精神康复者所在社区及街道开展的服务活动，评估哪些是适合精神康复者参与的，鼓励精神康复者多参与社区以及街道开展的活动，促进精神康复者的社交能力的提升。

第三步，链接资源，协助精神康复者申请精神科药物方面的免费服药政策、监护人补贴申请政策，以及办理病退，缓解精神康复者的经济压力。

第四步，宣教，提高家属对精神疾病相关知识、精神科药物知识以及药物副作用反应知识、患者照顾注意事项，沟通技巧等各方面的意识。策略是上门家访。

第五步，与社区精防工作人员沟通，定期在社区开展心理健康的宣传外展活动以及心理健康知识等方面的讲座，增加社区居民对特殊人群的理解以及接纳度，给精神康复者营造一个更好更和谐的社区环境。

五、服务实施过程

（一）第一阶段：建立专业关系，增加与精神康复者之间的信任，以便精神康复者能有一个安全、信任的环境，可以让精神康复者能更大胆地袒露自己的心声。

介入重点：与精神康复者签订服务同意书，为精神康复者制作药盒，陪同精神康复者到精神科医院复诊，增进与精神康复者的信任关系。

介入内容：社会工作者很认真地向精神康复者介绍了服务协议的内容，以及社会工作者的工作职责，相关信息的保密原则等，并与精神康复者建立信任关系，在如何建立专业的关系中社会工作者通过以下途径：

1、通过定期下每月会对精神康复者进行1次家访，家访中会了解精神康复者的近况、病情情况、服药情况以及家庭生活情况，鼓励、共情、理解等沟通技巧引导精神康复者尽量多地说出自己的情绪，当下的感受以及对于病情的认识。

2、为精神康复者制作了药盒，服药记录表，定期为精神康复者点药，关注精神康复者规律服药的习惯。

3、定期陪同精神康复者到精神科医院复诊。

介入成效：社会工作者与精神康复者建立起了专业关系，精神康复者对于社会工作者也有了足够的信任；遇到问题时，精神康复者也能适时表达自己的情绪并且懂得积极分享自己的感受。

（二）第二阶段：多方联动，促进精神康复者的社交能力的提升。

介入重点：与社区党群服务中心负责人沟通了解社区现有开展的活动；与街道开展活动的相关工作人员进行会谈，了解街道的服务活动安排，

介入内容：社会工作者通过社区精防工作人员处联系了社区党群服务中心的负责人，向党群服务中心负责人了解近期社区开展的相关活动。社会工作者对于社区开展的活动类型进行了详细的分析以及评估，评估社区相关活动是否适合精神康复者，对于精神康复者社会工作者也进行了综合评估，评估精神康复者现阶段的身体情况、病情情况是否适合参与社区活动。对于街道开展的活动社会工作者也进行了类似的评估，最后精神康复者参加了街道举办的3场园艺活动以及1场户外活动。

介入成效：在活动过程中精神康复者从一开始的拘谨到后来愿意接收别人的邀请参与聊天。精神康复者也表示参加此类活动让自己认识了很多跟自己一样生病的人以及自己的心情也好了很多，知道了不是只有自己一个人在跟病魔做斗争。另一方面通过家属的微信朋友圈小视频及照片也可以看出精神康复者社交融入的改变。

（三）第三阶段：链接资源，缓解精神康复者经济压力。

介入重点：协调精神康复者申请精神科药物的免费服药政策、监护人补贴政策以及办理病退手续，缓解精神康复者的经济压力。

介入内容：社会工作者将目前社区方面有的精神科药物免费服药政策以及监护人补贴政策一一向精神康复者做了讲解，也表示针对精神康复者目前的情况是符合申请的；后续社会工作者联系了社区的精防医生、社区民警等社区相关工作人员陪同精神康复者一起完成相关表格的填写以及办理手续，向区慢病院以及街道递交了申请资料，已成功申请下来。

精神康复者由于被确诊为精神疾病，且目前处于无业状态，符合病退的资格的，可以办理病退，提前退休；但是需要把相关的资料准备好后提交到社保局审核通过之后才行，其中就需要出具一份无业的情况说明。精神康复者向社会工作者咨询了无业情况说明的开具，社会工作者与社区精防工作人员沟通后，找到对应的负责工作人员；社会工作者告知精神康复者可以自行去社区找相关的工作人员办理便可，精神康复者心里有些犹豫，社会工作者运用了鼓励的技术，鼓励精神康复者办理病退一事的相关资料，后经社会工作者的多次疏导，精神康复者同意先自己尝试一下，最后成功开具了无业说明，成功办理了病退，精神康复者明年便可领导退休金。

介入成效：精神康复者已成功申请免费服药，该政策为精神康复者每月直接节省了500元左右；监护人补贴政策精神康复者家庭每年有2400元的补贴发放；精神康复者可以领取到1100元左右的退休金，这在一定程度上缓解了精神康复者的经济压力。

（四）第四阶段：宣教，提高家属对精神疾病相关知识、精神科药物知识以及药物副作用反应知识、患者照顾注意事项，沟通技巧等各方面的意识。

介入重点：家庭宣教，心理疏导提升家庭成员对于精神疾病等方面知识的了解，进而促进家庭成员对于精神康复者疾病的理解与接纳。

介入内容：社会工作者刚开始接触精神康复者家属时，精神康复者家属反馈“精神康复者很懒，什么都不做，整天就在那睡觉，还整天闷闷不乐要死要活的，都不知道他要干什么，家属俨然表现出照顾疲劳的状态”。而精神康复者觉得家属整天在那唠唠叨叨，很烦，故很多时候精神康复者想法也不太愿意跟家属述说，也是导致精神康复者发病时有偷偷结束自己生命的想法。家属对于疾病的认识不足以及康复照顾知识的缺乏，也渐渐形成了家庭成员之间缺乏沟通，家属对于精神康复者照顾有一定的疲倦。

社会工作者通过以下策略进行介入：

1、在每次家访的过程中慢慢地向家属普及神疾病的知识，

2、协助精神康复者去医院复诊时也会鼓励精神康复者家属陪伴，以便医生沟通精神康复者的病情时，家属能多一点及时地了解精神康复者当下的情况，以便家属能多站在精神康复者角度去了解精神康复者的病情，对精神康复者多一份理解。

3、向家属详细介绍了精神康复者双相情感障碍这一精神疾病的发病征兆，病症、以及所服药物是什么，每种药物的副作用会有哪些；家属才能更好地理解服与照顾务对象。

4、社会工作者还与家属一起检视精神康复者的病史，协助家属能及时识别发病征兆，及时发现及时治疗；也建议家属多与精神康复者沟通，多了解精神康复者的兴趣爱好，以促进与精神康复者的沟通。

5、通过心理疏导，排解家属个人的不良情绪以及教会家属学会压力应对技巧及互动方式，以提高家属对精神康复者的支持，鼓励家属多参与街道/社区开展的压力舒缓小组等活动，通过相关活动，舒缓家属的压力。

介入成效：家属在了解了精神康复者的病情及病症之后也慢慢地改掉了以前唠唠叨叨的情况，看到精神康复者闷头睡的时候，家属也抱着理解的态度看待；家属会趁着精神康复者闲着的时候，鼓励精神康复者多参与一些家里的家务事，比如做饭。精神康复者主动提出分担家里的一部分家务活，家属对精神康复者的态度比之前有了改善；反之精神康复者对于家属的态度也比之前有很大的改变。后续社会工作者家访精神康复者及家属时，谈话言语间，两人对视的时候都是笑嘻嘻的，多了一份相互理解。

（五）第五阶段：与社区精防工作人员沟通，定期在社区开展心理健康的宣传外展活动以及心理健康知识等方面的讲座，促进社区民众对特殊人群的接纳度，提升心理健康意识。

介入重点：与社区精防工作人员（精防专干、精防医生、民警、残联专干）面谈，就精神健康知识普及、心理健康讲座开展等进行沟通，达成共识。

介入内容：精神康复者的康复不仅包括精神康复者个人的改变还包括社会环境的改善。只有精神康复者生活的环境改善了，给到他们的生存空间大了，精神康复者才会更有信心去面对接下来的更多的挑战，更好地康复，也才能更快地回归社会，过上有质量的生活。社会工作者介入精神康复者期间，社会工作者与团队一共在社区开展了外展活动、心理讲座等服务多达50场次。

介入成效：从一开始社区居民对精神疾病完全陌生到能辨别一些普通的轻性精神疾病（抑郁症、焦虑症等），再到现在对重性精神疾病有了一些基本的了解。通过社区的宣传、心理讲座的开展还知道了如果遇到类似的人求助时可以找哪些部门的工作人员求助。随着公众对于精神疾病认识水平的提高，消除对精神障碍患者的偏见和歧视，在全社会营造尊重、理解、关爱精神障碍患者的社会风尚也指日可待。这也为减轻/消除精神障碍患者的病耻感、促使他们顺利回归家庭及社会打下了夯实的基础。

六、总结评估

1、精神康复者从以往的被动在家，不愿参与社交，到在精神康复者管理员的鼓励及积极邀请下，精神康复者参与了街道/社区组织的园艺康复活动、户外活动等，在活动中愿意向他人介绍自己制作的作品，在家属的带动下，精神康复者愿意参与家族生日会、聚餐等休闲活动，精神康复者一人在摊位时能主动与客人闲聊沟通。以上三件事情看出精神康复者在社交退缩及能控制及表达情绪与感受方面的改变是很大的；另外社会工作者介入服务期间精神康复者的再也没有发生过自杀行为，病情也比较稳定。

2、社会工作者在家访过程中能感觉到精神康复者与家庭成员间相互的尊重。精神康复者及家属的精神状态比介入之前有了很大的改变。社会工作者介入精神康复者服务后精神康复者填写的简明精神病评定量表BPRS（每季度填写一次），每次总分在26分，最后一次填写的量表总分值在19分，精神康复者服务介入前总分值为28分，测量结果显示精神康复者精神疾病病情较为稳定。领悟社会支持量表（PSSS）服务后期最后一次测量总分值为67分，属于高支持状态。证明精神康复者的支持系统较精神康复者服务介入前（低支持状态：总分值为34分）有了很大的改善。

3、精神康复者经济方面的压力也在一定程度上得到了缓解，精神康复者的心情比之前乐观了很多，与社会工作者面谈时脸上时不时会露出笑容。

六、专业反思

(一）对服务技巧的反思

第一，首次家访精神康复者时，需做好家访提纲准备，保障家访顺利，才能与精神康复者建立专业信任关系。一起随行的有2位社会工作者，其中一位社会工作者在家访过程中，一边与精神康复者及家属聊天一边拿着笔记本做笔记，家属反馈有社会工作者拿着笔记本记东西，会让精神康复者及家属觉得像是犯了错被审问一样，觉得很不舒服，希望社会工作者能体谅。

第二，保留对精神康复者相关疾病的显性症状的职业敏感度，只有这样才能更全方位地去了解他们的情况，才能以一个更专业的角度去服务于他们。本案例中社会工作者在前期服务精神康复者过程中，精神康复者一直没有提到有过4次自杀未遂的经历，直到后面有一次社会工作者询问精神康复者没有自杀的念头时，精神康复者才提到过之前的自杀经历，由于精神障碍患者缺乏主动性，人际交往能力差的原因，很多反馈关于自身情况的信息都需要社会工作者的鼓励以及正确的引导才能说得清楚，以及需要从他们的家属、亲戚、朋友处收集更多的方方面面的信息。

第三，从精神康复者周围的重要其他人入手，通过改变精神康复者的重要其他人来带动精神康复者做出改变，这也是值得我们每个社会工作者思考的地方。在精神康复者的问题评估上，社会工作者过于专注精神康复者病症带来的被动懒散的表现，让精神康复者自身做改变，而忽略家属对精神康复者埋怨的情绪也是促使精神康复者消极表现加强的原因之一。

第四，推动精神康复者参与康复计划时不应操之过急。在本案例中社会工作者可以从精神康复者的家庭聚会、朋友聚餐等入手，从精神康复者熟悉的人开始做社交融入。

第五，在本案例中有一个让个案工作员感到困惑的地方是，在个案工作员开展个案服务的的第1个年头里，个案工作员都是按照规范的个案管理流程去操作的，在药物管理方面，个案的服药依从性也是好的，也有定期去复诊及体检；个案的家里也没有发生什么重大的生活事件，在个案工作员看来一切都是很正常的，但是个案的病情却发生了波动，导致服务中间住了一次院。

（二）关于社会工作者专业身份认同的反思

首先，社会工作者在联动的过程中会存在社会工作者不被尊重的情况出现，会出现社区精防医生有有这样的误解觉得社会工作者的工作就是帮他们干活的，帮忙是分内事，是应该的；也会有出现觉得社会工作者干活的效率高，以至于有一些本不属于社会工作者职责范围内的工作也被安排上了。如果社会工作者的专业身份在社区精防工作人员联动中中得不到认可，这很大程度上会影响社会工作者在社区康复服务中专业服务的开展，也不利于与社区中各方工作人员之间的沟通。各部门各工作人员之间只有做到无缝对接，加强沟通，彼此间树立一个正确的认识，社区精神障碍患者的康复工作开展才能更上一层楼。

（三）关于其它社会力量介入的可能性反思

开展社区精神障碍患者服务过程中，在精神康复者服药规律，病情稳定的情况下，如遇到一些关于精神康复者及家属的心理方面深层次的问题时，由于心理咨询方面知识的不完善，社会工作者会显得有些力不从心。如能扩大社区精神障碍患者康复服务工作团队不同领域的人员，增加心理咨询师工作人员，相信会给社区精神障碍患者的康复服务带来很大的助力。

作者：深圳市鹏星社会工作服务社 甘业爱

责任编辑：段冬蕾

文章来源：http://practice.swchina.org/manual/2021/1014/39950.shtml