改变，从来不晚 ——增能视角下精神障碍康复个案

一、案例背景

服务对象是一位31岁的男性。在娄葑街道社会救助服务项目的关怀走访中，服务对象作为一名无业精智残三四级人员被社会工作者认识。在第一次入户走访中，通过服务对象母亲——叶母，社会工作者了解并发现这个家庭遇到了一些困难，于是决定通过个案工作方法进行介入，帮助该家庭走出困境。

（一）家庭资料。服务对象的父亲早年逝世，家庭责任主要由叶母来承担。自患抑郁症已有十多年，一直在服用精神类药物。服务对象的日常生活都是叶母来操劳，一旦服务对象有无法完成的事情，比如提重物或是因为噪音需与邻居交涉，叶母都会立即上前提供帮助。叶母现已70岁，因年轻时的劳累落下了关节疾病，身体也比较虚弱。而服务对象缺乏独立生活的能力，不会做家务、不敢与陌生人交流、害怕他人异样目光，因此叶母非常担忧服务对象未来的生活。她认为服务对象无法改变，往后的生活只能依赖他人。

（二）精神状况。为治疗抑郁症，服务对象需长期服用药物，而药物副作用令服务对象思维相对迟缓，情绪比较平静，无暴力倾向。有轻微强迫症，生活规律被破坏时易紧张烦躁。害怕受伤与死亡，外出时会极力避免接触让自己受伤的事情，比如怕被人踩脚、怕拒绝让坐时会被人指责。

（三）人际关系。服务对象几乎不与外人交流。自大学毕业后，同学、朋友基本无来往。进行过两、三次不足月余的短期工作，无同事来往。家中叔伯、表兄弟姐妹与叶母来往比较密切，对二人的生活比较关心，本人很少与亲戚们主动接触。

（四）行为表现。服务对象很少与人交流，喜爱观看球类体育，会电脑的基本操作，如搜索、编辑等，未曾使用过智能手机。每晚11、2点入睡，直至上午11时，不吃早餐，下午出门无目的散步，回家后看体育节目，生活规律但缺乏健康规划；不参与家务。

（五）支持网络。目前服务对象拥有叶母、亲戚等家庭支援网络；另外，社会工作者可为其链接专业的心理咨询资源以及丰富的社区活动资源。

（六）经济状况。服务对象为无业精智残三四级人员，享有对应的残疾人生活补助；其母亲每月有退休工资收入。二人日常生活支出不大，暂无经济方面的顾虑。

二、案例分析

（一）理论基础

艾利斯的理性情绪治疗法认为人的情绪和行为障碍不是由某一激发事件直接引起，而是由于经受这一事件的个体对它不正确的认知和评价所引起的信念，最后导致在特定情景下的情绪和行为后果。简单来说，消极情绪或行为障碍不是直接由激发事件引起、而是由个体对此事件不正确的认知/想法所引起。社会工作者要导正个体的消极情绪或行为障碍，不是去避免激发事件、而是去导正个体对事件的诠释。

增能理论认为个人需求不足和问题的出现是由于环境对人的排挤和压迫造成的，个人的能力是可以通过社会互动不断增加的，服务对象是有能力和有价值的，而社会工作者与服务对象的关系是一种合作性的伙伴关系。为服务对象所提供的帮助应该着重于增进他们的能力以对抗环境的压力。

（二）问题分析

1.非理性认知

服务对象年幼时较为依赖父亲，但其父亲在其就读大专期间突然患病离世，且一直未查出具体病症，服务对象一直无法释怀。逐渐对周边安全抱有较大怀疑，拒绝与他人接触，以避免“意外”的发生。又因多年不参与社会活动，服务对象缺少正常的人际交往，对外界产生非理性信念，过分担心他人对自己的伤害。社会工作者在跟进服务时，需要消除服务对象的非理性信念，树立理性信念，正确看待人际交往。

2.缺乏独立能力

服务对象作为一名四肢健全的成年人，常年依赖母亲生活。随着母亲的老去，该家庭面临的最主要问题是服务对象未来的生活问题。在过去十来年里，叶母包揽了服务对象生活的大小事情，没有给服务对象足够的成长发展空间，让服务对象产生极大的依赖性，使其缺乏一定的生活常识，没有足够的独立生活能力。这也是叶母最为担忧的问题。因此，社会工作者将从赋能视角推动叶母参与服务对象的增能行动。

3.自信心不足

服务对象对自身能力期望较低。在毕业初期曾就业几次，却因性格、体力等原因遭受打击，自信心逐渐下降，对待就业的看法极其消极。叶母也因生活上的压力以及对服务对象的了解，不看好服务对象的就业可能性。母子二人不愿畅想未来的种种可能。社会工作者需要和服务对象共同发掘其优势，并带动服务对象的叶母，不断地给予其服务对象鼓励与支持，帮助其树立自信心，以积极的心态面对生活。

4.社会支持系统缺失

服务对象常年无社交，人际交往能力匮乏。在交流过程中了解到服务对象的社交意愿较弱，因自身患有精神残疾，比较害怕他人的“有色眼镜”。服务对象与母亲之间的对话也不多，除了日常的关于天气、饮食等方面的交流，服务对象未曾向母亲表达过更深的想法。叶母所感受到的是服务对象的不善言辞、冷漠自私。在社会工作者需要为服务对象和叶母重建社会支持系统，让母子二人脱离彼此依靠的狭小空间。

三、服务计划

根据对服务对象的状况进行全面分析，可以看到，服务对象目前需要解决的问题有以下三点：第一，服务对象的心理障碍需要专业资源进行辅助治疗；第二，母子二人的非理性信念需要改变；第三，挖掘服务对象的独立生活的潜能，促进其融入社会。因此，服务计划将围绕这三个问题进行制定。

（一）短期目标：与服务对象共同面对并解决目前生活中的心理调适、独立生活能力、社会关系等问题。

（二）长期目标：帮助服务对象提升自我解决问题的能力，顺利融入社会。

（三）计划安排：

1.建立平等友好的咨询关系，给予服务对象积极的关注和同理。同时整合社会资源，为服务对象链接心理咨询师，提供专业援助，关注服务对象的心理健康。

2.运用ABC理性情绪理论，改善服务对象及其母亲的非理性信念。

3.推动服务对象母亲放手去爱，给予服务对象成长空间，促进服务对象学习独立生活。

4.鼓励服务对象参与社区活动，走出家门，感受人际交往中的善意与正能量。

四、服务计划实施过程

（一）缓解抑郁症状，激发生活动力

据叶母所说，服务对象的心理障碍已存在很长时间了，在大学阶段也有寻求心理咨询的帮助，但没有坚持下来，效果甚微。社会工作者了解了服务对象德情况后，表示可以为其链接专业资源，叶母非常高兴。她认为既然有让孩子获得治疗的机会，她不愿放弃。在征得服务对象的同意后，社会工作者为服务对象对接了一位资深心理咨询师。考虑到服务对象对去往陌生地方的抗拒状态，社工与心理咨询师商定，由心理咨询师定期上门进行心理咨询服务，与服务对象一起探讨他的过去、现在及未来，探寻服务对象的内心世界，并激发服务对象走出自我世界的内心动力。这个过程是漫长的，无法快速地看到服务对象的改变。因此，社会工作者也在为叶母提供心理支持，让其能够对心理咨询的治疗过程保持耐心与信任。

（二）改变非理性信念，提升能力自信

在心理咨询开展的同时，社会工作者也定期上门与母子二人进行会谈，逐渐与服务对象建立起熟识的人际关系。首先，社会工作者与心理咨询师双管齐下，对服务对象进行非理性信念进行治疗，指出服务对象的非理性认知——别人都会对自己造成伤害。社会工作者向服务对象分析了外部环境的情况，在一般情况下，不对他人造成影响时，他人并不会太关注自己。同时，社会工作者陪同服务对象出门几次，以实际感受来矫正服务对象的非理性信念。其次，社会工作者通过满贯疗法帮助服务对象减轻不良情绪，使得服务对象逐渐接受路人的询问且不反感。并教授呼吸疗法佐以辅助，让服务对象有能力自己处理情绪问题，降低生活焦虑感。同时，社会工作者与叶母多次谈论“授人以鱼不如授人以渔”的问题，让叶母能够明白服务对象的未来生活把握他自己的手中。为了让叶母能够成为服务对象最佳支持者，社会工作者教授叶母沟通的技巧，使其能够以正向的状态给予支持的力量，增强服务对象的自信能力。叶母在社会工作者的鼓励下，尝试以正向、激励的话语与服务对象交谈，服务对象的积极回应令叶母更加信任社会工作者的指导，并逐渐接受“放手才是爱”这一理念。

（三）学习生活技能，主动把握生活

随着会谈次数的增多，服务对象渐渐产生了改变的想法，希望能够改变生活现状。根据服务对象的实际情况，社会工作者建议服务对象先改善自身身体素质，提升自身独立生活的能力。在社会工作者的建议下，母子二人共同制定了“生活技能学习计划”，如每日跑步半小时、每周学习做两个菜等。服务对象行动上的改变经历了以下四个历程：一开始的承诺——根据计划完成锻炼与学习做菜；中途的退缩——身体基础太差，锻炼很累，做菜很麻烦；后期的调整——根据能力将学习计进行调整，适当降低锻炼量，并保持鼓励与支持；最后的坚持——承担家中的拖地、洗碗事务，为母亲承担起家中责任。在服务后期，社会工作者不断地引导叶母提高沟通与同理的能力，使其对服务对象的生活状态保持积极乐观的态度，为服务对象的改变提供强而有力的支持力量。

（四）参与社区活动，迈开社会参与第一步

在服务初期，为了帮助服务对象融入社会，社会工作者积极收集社区的活动情况。在一次偶然的机会，社会工作者看到社区发布的技能培训通知。社会工作者将这一通知告诉了服务对象母子二人，但二人拒绝参加，他们还是害怕邻里的言语。在服务后期，项目组根据社会救助项目的活动安排，在服务对象的社区组织了几场面向残疾人群体的手工活动，社会工作者依然去邀请二人。

基于一个多月以来的鼓励与同理，这时的服务对象对社会工作者是充满信赖的，他拒绝参加活动的心动摇了：“那边的参加活动的人都和我差不多吗？可是我手工不好，学不会怎么办？”社会工作者将活动的整体情况再一一解说，表示会全程陪伴，一旦感觉不舒服，随时可提前离席。在社会工作者的承诺下，服务对象认为可以一试。同时，叶母也作为被邀请在列，母子二人互相陪伴，加大了彼此的安全感。在编制中国结活动的当天，服务对象母子二人如期而至。除了一开始面对人群的紧张，服务对象逐渐投入于手工编织中，偶尔也会大胆地回应邻座的求助。服务对象非常喜欢这类活动，他没有感受到歧视，能够与人平等交往，因此也陆续参加了其他几场手工活动。在这几次的活动的参与中，服务对象的注意力越来越集中，与人交流的思维越来越流畅，也逐渐开始向常见面的朋友点头致意，闲聊两句。而服务对象的母亲更是主动与人交流，所制作的手工常被人夸赞，怡然开怀。

五、案例评估

社会工作者的理念是助人自助，我们的目标是让服务对象有“自助”的能力。在最后两次的介入中，服务对象已经开始参与家务了，对叶母来说这是过去不敢想象的事情，然而服务对象真的发生了改变。叶母最终也习得了如何与孩子相处的能力，她表示自己对未来还有期盼，希望服务对象能够走出家门，顺利就业，也许还要很长的一段时间，但她愿意陪着服务对象一起改变。历时近两个月的服务，服务对象母子二人的改变是显而易见的。

在后期跟进中，社会工作者入户回访时，服务对象的精神状态明显变得积极，在交谈方面相对主动，还提出了就业的需求。社会工作者对其就业要求及身体状态进行了深入了解，暂未对其就业需求给予肯定答复。服务对象还需继续适应社会生活，稳定身体情况，待身体情况适合就业后，再与其共同解决就业问题。

六、专业反思

本个案服务对象在社会关系与人际沟通上出现了一定程度的断裂性问题。服务对象在早年遭遇重大打击时未得到有效支持，维持了近十年的自我封闭式的生活。在整个个案过程中，社会工作者充分考虑了服务对象的心理因素与母子关系，从服务对象母亲入手，积极发掘服务对象最为重要的支持力量。在给予同理、尊重、理解的同时，鼓励与支持是社会工作者一直保持的交流状态。社会工作者通过积极表达对服务对象自我突破这一潜能的信任，激发服务对象母子二人的信心，以及整合各方资源促进服务对象的社会融入，一步一步地带领服务对象走出家门，使得服务对象的整体情况得到有效改善。

在本案中，心理咨询师的专业建议给予了社会工作者很多帮助。因此，社会工作者体会到，服务于精障群体，需要对精神疾病有更加深入的学习和了解。另外，对于服务对象近期提出的就业问题，还有待解决。服务对象目前依然需要服用药物稳定抑郁病情，自身身体素质还未达到就业基础标准，社会工作者还需继续跟进服务对象身体状况，再考虑为其解决就业问题。在此期间，社会工作者也尝试联系在地的为残疾人提供岗位的公益企业，发现精障群体的就业在社会层面依然受到较大的限制。社会工作者需要继续拓展社会资源，学习更多的精神疾病方面的知识，深入研究精障群体的就业困境，尽可能地帮助服务对象顺利就业。

（稿件来源：苏州工业园区中新社工事务所   投稿人：正甲一）

责任编辑：孙彩丹

文章来源：http://practice.swchina.org/case/2021/0702/39296.shtml