个案工作方法在儿童住院适应性中的运用

一、 背景介绍

（一） 案例档案：

服务对象：小美（化名）

性别：女

年龄：8岁

疾病名称：急性淋巴细胞白血病

（二）背景资料：

1、 个案来源：医生转介。

2、病情状况： 2020年7月服务对象出现高烧不退，在某儿童医院确诊为急性淋巴细胞白血病，随即转入我院进行治疗。现治疗方案主要为化疗。服务对象意识清晰，可独立行走，生活自理。

3、情绪表现：服务对象被确诊住院后，整日担心各类意外事情发生，对医疗操作有恐惧、抵触心理。因服务对象脱离原有生活环境，社交群体发生变化，服务对象多沉默。服务对象母亲对疾病治愈情况担忧，常以泪洗面。

4、支持网络：服务对象支持来自家庭及亲友，主要照顾者为服务对象母亲。服务对象父母的朋友常予情感支持。因在疫情期间，服务对象父母的亲人、朋友多为微信联系，不方便到院探访。科室医务人员给予人文关怀和情感支持。

5、曾作出的调适及成效：服务对象母亲经病友家属介绍获得白血病儿童照护类手册，网络搜集信息，为照护服务对象做知识储备，焦虑降低。

二、需求分析

（一）理论分析

社会适应理论①认为，社会适应是个体与各种环境因素连续而不断改变的相互作用的个体。个体会不断面临新的情境，而每一个情境对个体都有特定的要求，在面临情境的变换时，个体需要及时调整自我，主动解决面临的困境。成功的社会适应能够使个体在社会、家庭、人际关系中不断发挥作用并体验到舒适和满足感，不适应则会让个体有生理和心理上的障碍与压力。

服务对象处于患病阶段的初期，白血病的确诊对于个体来说是一个重要事件，随之周边环境的变化对服务对象提出了要求，外部环境由家庭、学校转变为医院，服务对象自身面临长期的治疗包括打针、各类检查、输入化疗药物、光头现象等，同时，社交的群体也发生变化。服务对象对医院环境的不适，治疗操作的胆怯、焦虑与恐惧，与社交群体处于“隔断”的状态，渴望建立关系但是又不敢迈出一步，生活方面以治疗为中心的日常管理与渴望生活多样性的矛盾。

（二）问题分析

   1、心理不适：服务对象对医疗操作如：抽血、穿刺等，表现出担心、恐惧，负性情绪增多，表现为沉默，不愿意说话。

2、生活不适：生活环境的突然变化让服务对象适应不良，从原本熟悉的学校、家庭等环境变成充满消毒水味道的医院环境。生病之前的学习生活丰富多样，现在以治疗为中心的单调生活，每日与iPad、手机等相伴，服务对象对丰富的生活充满了渴望。

3、人际关系不适：服务对象正处于学龄期，在校表现优异，担任班长。服务对象处于刚确诊阶段，面临长期住院的窘境，限制了服务对象的交往活动，人际活动减少，频率降低，心理产生落差。同时，渴望得到他人关注而无法满足。

三、 服务目标

1、定期陪伴与沟通，社会工作者给予情感支持；同时引导服务对象制订日程表，住院生活正常化；

2、通过游戏的方式，社会工作者帮助服务对象表达情绪，宣泄负面情绪，心理适应正常化；

3、引导服务对象参与关爱空间活动，社会工作者帮助服务对象认识朋辈群体，人际交往的正常化。

四、 服务实施

（一）第一阶段：2020年7月15日-17日

介入重点：收集服务对象的基本资料，了解服务对象的病情，评估服务对象的需求，制定服务计划，建立专业关系。

介入过程：在主治医生的引荐下，社会工作者与服务对象及母亲见面。社会工作者向服务对象及母亲介绍职责和联系方式。服务对象因昨日做腰穿，臀部前后被扎2次，带来的疼痛感难以忍受，向社会工作者哭诉。今日下午将做核磁，服务对象担心各种状况发生，害怕自己住院一年，也不能康复。社会工作者接纳服务对象的情绪和行为表现，并形象介绍核磁操作过程。同时，了解到服务对象喜欢看绘本、绘画、跳舞、唱歌等，兴趣爱好广泛，在校表现优异。社会工作者与服务对象约定两日后在病房一起阅读绘本。

（二） 第二阶段：2020年7月18日-23日

介入重点：了解服务对象对医疗操作的情绪反应情况，服务对象母亲对服务对象表现的接纳程度。

介入过程：社会工作者已在病房陪伴服务对象，并一起阅读绘本《神器糖果店》《石头汤》。绘本阅读后社会工作者坐在床边与服务对象交谈，了解服务对象的住院情况，对治疗的行为情绪表现。

对话一：关于服务对象对医疗操作的反应

社会工作者：做胸口这个手术的时候，你感觉怎么样？会不舒服吗？

服务对象：他们把我推到手术室，打了麻药后，我什么都不知道。本来1个小时的，做了2个小时。医生说这个手术太完美了。爸爸妈妈在外面等了很久，都哭了。

社会工作者：爸爸妈妈担心你，说好的1小时变成了2小时。

服务对象：嗯。我在那里什么都不知道，就睡了一觉。我自己一点都不担心。可是呢，我大舅、二舅、舅妈、外婆···他们都跟我视频。我要向每个人都说一遍我的病，说的我好累。我自己都没哭，他们倒每个人哭，流眼泪。我妈妈也哭，我都接受了，她还没接受。然后就会说“宝贝加油”。哎——

社会工作者：你自己已经接受了，听医生的安排。可是大人呢，反过来需要你去安慰他们。每个人都要说一遍，很累。

服务对象：对吖。打针的时候，哭闹没用，反正最后还是要打的。可能还会更痛，并且哭闹需要力气，还不舒服。还不如好好打针。

社会工作者：嗯，是的。配合医生护士，不会那么痛了。上次CT扫描，你担心的那些事，后面结果怎么样？

服务对象：他们用床单把我从这里移到了那，一点也不痛。这个手术也是这样把我弄到那去的。你看，这个床单还没拿走，因为我现在不能动。

社会工作者：恩恩，你担心的那些事，医生护士都解决了对不对？

服务对象：嗯，我的病不像其他小朋友那么严重。有的小朋友手脚都不能动，不一定能治好，要坐在轮椅上。还有个小朋友已经花了很多钱，爸爸妈妈把房子都卖了，也不够钱，还要到处借，可是他不一定能治好。还有小桐，她剃了光头半年了，只要来医院1天。妈妈说剃光头是因为会掉头发，床上会掉很多，剃光头会干净些。妈妈说我的病治得好，我也觉得我会好的。

社会工作者：你看到了其他小朋友的情况，自己更有力量去接受这个事，配合治疗会好的。剃光头，你愿意吗？

服务对象：头发剃光了，没关系啊，它还会长出来的。妈妈说会给我买帽子，戴上帽子就好了。

社会工作者：恩恩，你能这样想很好哦。

对话二：关于服务对象母亲对服务对象表现的接纳程度

服务对象母亲：上次打药很配合，没有哭。等护士走了后，她就哭了。说，妈妈真的很痛，忍不了了。我说妈妈都知道，没关系，哭出来没事的。我也跟她说有的药效、激素会让人发脾气，没事的，这都是正常的。

社会工作者：恩恩，我们接纳孩子的情绪，这样做挺好的。小美还跟我讲每个大人都视频来安慰他，大人哭了，她没有，她要向每个人都说一遍，她觉得很累。您知道吗？

服务对象母亲：嗯，我知道。以后让他们少些视频，影响他。

社会工作者：没事，家人也是关心。我们可以正常化，就按以前那样该做什么就做什么。只是大人这些焦虑会影响到孩子的一些情绪，她是会感觉得到的。她现在做好准备去面对了，那我们大人就帮她一起，给她一些力量和信心。

服务对象母亲：嗯，是的。我刚开始是真的不敢相信，现在能接受90%吧。你也看到我那一堆资料都是白血病的，在学习了解，是一个持久战。

社会工作者：恩恩，家长和孩子都能做好心理准备去面对，这样挺好的。护士站、空间都可以找到我，有什么需要帮助的都可以找我们。

社会工作者接纳服务对象对就医表现出来的行为举止、情绪等，服务对象不想让家人担心，所表现出来的行为是理性的。同时，也要帮助服务对象对部分创伤性医疗操作的害怕等负面情绪进行宣泄。服务对象母亲也在做自我的积极调适，查看资料，给予服务对象情感支持。

（三）第三阶段：2020年7月24日-8月4日

介入重点：借用绘本《我的情绪小怪兽》引导服务对象感受当下的情绪，并对负面情绪进行有效调适，使心理情绪正常化。

对话三：用绘本帮助服务对象进行情绪管理

社会工作者：你能说出关于情绪的词吗？有哪些呢？

服务对象：快乐、高兴、惊喜、惊讶、悲伤。

社会工作者：可以说说你最快乐的一件事吗？是在哪里？和谁呢？

服务对象：我最快乐的一件事是和爸爸、哥哥一起去迪士尼乐园玩。可开心了，我用相机给他们拍照，拍了很多照片。

社会工作者：你有忧伤的事吗？可以说说吗？

服务对象：我生病了就是最忧伤的事了，不能去上学，不能去玩，只能躺在这，什么也做不了。

服务对象：哥哥抢我的东西，我很生气。

社会工作者：遇到这样的事，你会怎么做呢？

服务对象：我之前怕打针，现在我不怕了。因为我知道只有听医生的话，就会好的快，这样也不会很痛。

社会工作者：嗯，你这样做很棒哦。

服务对象：看看窗户外面，多看点绿色的，就会平静些。

社会工作者：恩恩。那现在你知道情绪两个字为什么是彩色的了吗？

服务对象：因为情绪有很多种，每个情绪都有个颜色代表。

社会工作者：是的，我们会有很多很多种情绪，就像这个小怪兽，有快乐的、忧伤的、愤怒的、害怕的、平静的。还有很多其他的情绪。我们要把这些情绪放到对应的小瓶子里装好，不要让他们混杂在一起。

绘本中，对快乐、忧伤、愤怒、害怕、平静都有对应的颜色、场景，把看不见的情绪具象化，帮助服务对象进行情绪管理。在阅读时，社会工作者针对每个情绪请服务对象分享自己“最XX的一件事”，并进行有效回应。

对话四：关注服务对象的情绪反应，进行引导

社会工作者：这个弄得你不舒服是吗？

服务对象：嗯。这个很硬，又不能动。我不想戴。

社会工作者：嗯嗯，所以你心情不好是因为戴这个吗？

服务对象：我还没有做好心理准备。妈妈要我戴。我想下午的时候，吃完饭，心情好的时候再戴。那么多人在，搞得我好有压力。

社会工作者：所以你是想就妈妈和你两个人在，你们两个人去做这个事对吗？

服务对象：恩恩，她们都不要在。

社会工作者：有跟妈妈讲吗？

服务对象：姐姐帮我讲吧。

···

社会工作者：这个看上去像盔甲，我们可以在这个上面画画。

服务对象：我不想画，我讨厌它。

社会工作者：它会把你弄疼，所以你讨厌它。

服务对象：嗯嗯。

社会工作者：妈妈已经答应了，那下午的时候把它轻轻的戴上，保护你。如果弄疼你了，跟妈妈说，我们一起想办法解决。

服务对象：嗯嗯。

服务对象在面对一些问题时，易联想假设一些不愉悦的体验，进而增加服务对象的焦虑。社会工作者需和服务对象母亲一起探讨服务对象的情绪反应，接纳治疗过程中会让服务对象疼痛、不适，以此产生的负性情绪。同时帮助服务对象及母亲产生内在动力解决问题。

（四）第四阶段：2020年8月5日-9月30日

介入重点：以关爱空间为平台，鼓励服务对象走出病房，丰富日常生活，认识朋辈群体，使社交正常化。

已与服务对象建立良好的专业关系，服务对象住院生活较单一，整日看手机、iPad等电子设备。社会工作者与服务对象制作日程表，安排生活作息。引导服务对象母亲与服务对象沟通，了解服务对象的想法。同时邀请服务对象参与关爱空间的活动。

对话五：关于日常生活安排

社会工作者：小美，你现在每天都做些什么？

服务对象：看iPad，很多美食视频。看上去很好吃。

社会工作者：嗯，看美食视频。 

服务对象：嗯，我很想吃，但不能吃。每天看。

社会工作者：嗯，你以前在家都会做什么呢？

服务对象：画画。我很喜欢画画，只要有画笔、本子就可以。我就可以不用看iPad。

社会工作者：那姐姐给你工具，我们来画画可以吗？我们可以做个作息表，上午做点什么，下午做点什么。

服务对象：我很喜欢画画，我可以每天都画画。

社会工作者：嗯嗯，关爱空间还有各种好看的绘本，可以借阅。

服务对象：好。

对话六：引导服务对象参与关爱空间活动，获得同辈群体的支持

服务对象在关爱空间外的玻璃圈看向里面，迟迟未进。经社会工作者询问和耐心劝解，服务对象进入关爱空间。

服务对象：你看他们都有人一起玩，不会跟我玩的。

社会工作者：你是想跟他们玩，但又不认识，会担心没人跟你一起是不是？

服务对象：嗯嗯。你看他们都一起。

社会工作者：没事，我跟你一起。然后，我介绍你们认识。

服务对象：他们是男孩子，我不想跟他们一起。

社会工作者：前面那有几个女孩子，你不是喜欢玩沙画吗？可以和他们一起啊。

服务对象：在哪里，我没有看到。

社会工作者：被滑滑梯挡住了。我们走到前面那个门去，就看到了。

服务对象走到门口后，还是没有走进去。

服务对象：我不认识他们。她们看上去好小。

社会工作者：她们年龄跟你差不多。右边的女孩子8岁，跟你一样喜欢看绘本。中间的是个小妹妹，5岁了，她经常自己跑来玩。左边的女孩子7岁半，她也很喜欢玩沙画。我介绍你们互相认识。

服务对象：你都认识她们？

社会工作者：嗯嗯，这里的小朋友我都认识。

服务对象：那我要你跟我一起。

社会工作者：嗯嗯。可以啊，我可以和你们一起。这样你就不用怕了。

  （五）第五阶段：结案

1、结案原因

预定服务目标达成，服务对象顺利治疗。

2、结案处理

告诉服务对象即将结案。帮助服务对象梳理服务过程，服务对象的心理适应情况良好，生活按照制定的日程表有序进行，不定期的主动参与关爱空间的活动。 

五、评估总结

（一）服务评估

1、目标完成情况：经过评估，服务对象情绪得到有效缓解，对住院环境及治疗操作都已熟悉。并积极参与关爱空间活动，结交朋辈群体，住院适应性得到有效提高。

2、服务对象自我感受：服务对象反应自我感受良好，不再过分担心治疗操作，配合医生。对能在医院认识新朋友，表示非常开心。

3、社工及他人评价：服务对象的需求基本满足，通过游戏的方式帮助服务对象有效进行了情绪调适；邀请服务对象参与空间活动，帮助服务对象社交正常化。服务对象母亲对社会工作者的服务表示感谢。

（二）服务总结

社会工作者在儿童住院适应性问题中，在社会适应理论指导下，运用个案工作方法进行心理、生活、人际关系等适应性的有效介入。社会工作者接纳和关注服务对象对治疗产生的情绪和行为，接纳服务对象的感受，并带着真诚以及友爱的态度使服务对象感受到被理解。

在个案的服务技巧方面，肯定服务对象具有自我调适的能力，社会工作者发挥其引导与支持性的作用，根据服务对象的年龄特征、兴趣爱好等运用绘本、绘画等游戏方式缓解服务对象对医疗操作的恐惧，宣泄负面情绪，心理适应状况不断改善。在生活管理方面，服务对象对多样性的生活具有强烈的渴望，社会工作者加以引导，在其母亲与服务对象之间架起了桥梁，通过生活日程表的形式使住院生活发生了变化。以关爱空间为平台，既实现了日程表的多样化生活，又得以改善服务对象的人际关系。至此，心理、生活、人际适应状况良好。

参考文献：

① 吴宗友 医务社会工作实务教程[M].合肥：安徽大学出版社，2017:186-194

责任编辑：孙彩丹

文章来源：http://practice.swchina.org/case/2021/0421/38820.shtml