社工如何联动多方力量，做好长者服务？

前言

退休之后很多长者选择到处旅游或参与社区活动丰富自己的晚年生活，而又有些长者选择照顾孙子享受天伦之乐。但对于“老养残”家庭的长者来说，不仅要全天候照顾残疾子女、还要承担所有的家务。

照顾的压力、精神的压力、经济的压力不断伴随着她们，还需时刻担心自己因年龄逐渐变大、身体的疾病等原因无法继续照顾残疾子女。

她们是看不到“未来”的，只能将就度日，极需社会的关注与帮助。祖庙街道长者陈阿姨就是“老养残”家庭中的一个。阿姨退休十几年，退休初期不仅参加舞蹈队、曲艺社、合唱团等，还时常受邀参演社区文艺活动，过着多姿多彩的晚年生活。直到两年前，陈阿姨的儿子因突发中风后一切都改变了。

案例基本情况

陈阿姨早年丧夫，大儿子因两年前突发中风落下中风后遗症导致左肢无力，活动受限无法正常行走，肢体残疾；同时还伴有糖尿病等慢性疾病，需常年服药。陈阿姨还有一个不同住的二儿子，但因孙仔患有自闭症，媳妇需全身心照顾孙子，家庭的重担落在二儿子身上，所以二儿子也无法兼顾到陈阿姨及大儿子。

由于大儿子中年中风，变得不爱说话，怕见生人，整天封闭自己，还经常骂陈阿姨。陈阿姨自己也患有腰疾及脚关节炎，常年疼痛，家住楼梯房，天气不好时还疼得下不了楼。

阿姨每月约三千的退休金，不仅要支付自己及儿子每月的医药费，还要支撑两人的生活费。自身疾病压力、照顾压力、精神压力、经济压力压得陈阿姨喘不过气。

1、基本情况：女、丧偶、69岁，两子，与大儿子同住

2、身体情况：患有胆囊结石、高血压、高尿酸、腰疾、膝关节炎等疾病。

3、心理情况：儿子中风难以自理，照顾压力大；儿子中风后封闭自己，经常骂阿姨、情绪较低落。儿子中风、孙仔自闭，案主感到无助。

4、社交情况：由于需要从长期在家照顾儿子，较少出门，社交圈子小。

5、居家情况：居住在楼梯房三楼，环境较整洁、但因楼房较陈旧，墙体、电线窗户等存在老化现象，楼梯房也不利于母子外出。

6、经济情况：案主退休金约3千元，儿子有残疾补贴约200，但母子双方患有多种疾病，需要定期复诊、长期吃药，医疗开销大，还需支撑二人的生活开支，经济紧凑。

7、社会支持情况：大儿子中风需照顾、因孙子自闭，媳妇需全身心照顾孙子，家庭的重担落在二儿子身上，所以二儿子也无法兼顾到陈阿姨及大儿子，案主本人及大儿子的日常照料都需靠自己，社会支持网络较弱。

服务需求评估

1、情绪支持需求：案主长期需要在家照顾儿子，社交娱乐较少，儿子也经常骂自己、儿子中风孙子自闭、心里烦恼太多无法得到缓解，需要情感支援及心理辅导。

社工对案主进行心理疏导

2、提高照顾技巧需求：案主长期在家照顾中风后遗症的儿子，在照顾上缺乏技巧，需要提高自己的照顾技巧，缓解自身的照顾压力。

3、健康管理需求：案主自身疾病较多，但需照顾儿子常常忽略了自身的身体，需要对自己的健康进行管理。

4、康复需求：案主自身疾病较多，随着年纪的增大及照顾的压力下，身体大不如以前，对康复需求较大。

5、改善居家环境的需求：因案主居住的楼房较旧，存在墙体、电线、窗户等居家安全隐患问题。

服务目标

总目标：提高案主的生活质量

分目标：

1、缓解案主因家庭变故而带来的情绪问题

2、提高案主健康管理意识和技能

3.、改善案主的居家环境

介入理论

1、社会支持理论：

社会支持网络指的是一组个人之间的接触，通过这些接触，个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。

个人资源包括个人的自我功能和应对能力，后者是指个人社会网络中的广度和网络中的人所能提供的社会支持功能的程度。以社会支持理论取向的社会工作，强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用。

特别对那些社会网络资源不足或者利用社会网络的能力不足的个体，社会工作者致力于给他们以必要的帮助，帮助他们扩大社会网络资源，提高其利用社会网络的能力。

2、优势视角理论：

"优势视角"是一种关注人的内在力量和优势资源的视角。意味着应当把人们及其环境中的优势和资源作为社会工作助人过程中所关注的焦点，而非关注其问题和病理。优势视角基于这样一种信念即个人所具备的能力及其内部资源允许他们能够有效地应对生活中的挑战。

服务详细介入情况

1、与案主建立关系、收集案主资料、评估案主需求

社工查阅往年服务记录及与社区沟通了解陈阿姨的情况。同时通过入户探访，深入了解陈阿姨的实际情况。同时带领康复医生为陈阿姨及其中风儿子提供康复服务，在服务了一段时间后，阿姨真切感受到了社工的帮助与关怀，与社工的交流也增多了，从而建立起了良好并信任的服务关系。

志愿者与案主沟通交流分享生活经历及经验

2、给予案主情绪支持，为其进行心理疏导

社工在每次入户探访时都对案主倾诉与需求耐心聆听，并及时疏导阿姨的情绪，探访期间阿姨表示自己最担心的是儿子的身体情况，儿子好自己就好。但因儿子行动不便无法下楼，无法接受康复训练导致身体越来越差。

社工带领康复师及护理员一方面为阿姨提供服务，另一方面也为其儿子提供康复服务，双管齐下，希望通过为其儿子提供服务能缓解案主的压力。

社工组织志愿者结对探访，每逢重大节日时，社工对案主进行节日慰问，社工带领志愿者及慰问品探访陈阿姨，让阿姨感受到社会的关爱，重获生活的信心。

长者志愿者及护理员在探访期间向阿姨分享自身生活经历及经验，利用同辈支持，鼓励其乐观面对生活。

3、带领康复医生上门为阿姨及其儿子提供康复服务及健康指导，提升案主照顾技巧，减轻案主照顾压力

社工带领康复医生入户为陈阿姨及其儿子进行更全面的诊断及康复评估，力求为案主及其儿子提供更适切贴心的服务。整个服务过程中共提供了康复训练、按摩推拿、神灯照射、健康指导等康复服务。

在服务过程中，社工在一旁协助康复师及护理员的工作，并把当天的服务过程及案主的身体变化心理变化详细记录下来，以便及时关注案主的变化及回应案主的需求。

服务期间康复医生还会教案主一些照顾技巧，例如简单的穴位按摩、日常身体护理、指导肢体训练，教一些健康操等。

康复医生为案主进行按摩推拿

4、提高陈阿姨健康管理意识、制定健康管理计划

服务期间社工发现阿姨因照顾儿子常常忽略自己的身体健康，社工表示自身身体好才能更好地照顾儿子，让阿姨重视自己的健康管理。同时在康复医生的指导下，对阿姨的饮食、运动等给予健康指导。同时因阿姨有高血压，社工与案主约定每天记录自己的血压情况等。

因服务过程中阿姨及其儿子血糖较高，社工与护理员连续4周每周一次上门为阿姨测量血糖，定期检测血糖，并与康复医生进行反馈，针对其情况康复医生给予饮食及日常健康指导，并叮嘱其及时就医。

5、链接社会资源为案主改善居家环境

因案主居住在老旧小区且无电梯，早已存在家中的电线老化、窗户玻璃破碎、墙体脱落等情况，因案主经济紧凑无法支撑修缮费用。社工链接佛山市红十字会社工项目为案主进行免费居家改造。

在社工的协助下，目前案主的改造申请已通过，并且已带领装修师傅上门进行情况查看和尺寸测量等工作，社工将持续跟进居家改造事项，希望能为案主营造一个安全舒适的居家环境。

服务成效

1、给予陈阿姨很大的情绪支持，疏导了阿姨多年的不良情绪

因家庭的突然变故，陈阿姨的退休生活由多姿多彩变成寸步不离照顾儿子。阿姨一开始几次服务与社工倾诉时说到儿子，孙仔及家庭时都是泪流满面，经过社工的耐心倾听，及心理疏导、同时及时回应阿姨需求，利用志愿者及护理员的同辈分享及支持，多次的节日慰问让阿姨感受到社会的关爱。

阿姨由从一开始的泪流满面、不断抱怨上天的不公；到最后的欣然接受、笑容满面。并亲口表示感谢政府有如此贴心的服务，真正帮助到困难的人。

2、成功链接了社会资源改善案主的居家环境

社工在服务过程中了解到啊姨的需求，并通过走访中心附近的社工服务链接相关资源。最终连接到佛山市红十字会社工项目免费为陈阿姨进行居家改造。目前申请已通过，已带领装修师傅到阿姨家中走访并测量尺寸等。

社工链接佛山市红十字会社工项目为案主进行免费居家改造

3、提升了陈阿姨的照顾技巧，减轻了照顾压力

服务过程中社工带领康复师及护理员上门为陈阿姨提供居家清洁、按摩推拿、健康指导等服务。服务过程中康复医生会教案主一些简单的穴位按摩、如何进行艾灸理疗等，同时提供一些护理知识的咨询与讲解。

通过日常探访交谈及通过阿姨的反馈中能得知平时陈阿姨在家会为中风儿子进行艾灸理疗及穴位按摩，同时还会协助儿子在家进行一些康服训练。

最近一次探访中陈阿姨表示儿子的状况有了明显的改善，以前左脚抬都抬不起的，现在能抬起来了，杵着助行器也能在家中慢慢行走了，以前朋友们叫出去玩一天我是绝对不放心出去的，中午要赶回来煮饭给儿子吃，现在儿子能慢慢行走了，我提前洗好米和菜他可以自己放进电饭锅煮了，省了很大的心。

4、提高了陈阿姨的健康管理意识，认真执行健康管理计划

通过服务陈阿姨有每天监测自己的血压情况及不定期监测自己的血糖情况并做好记录，同时陈阿姨表示自己每天都会在家做健康操。

社工总结及反思

本次服务是以“社工+志愿者+护理员+康复师”的跨专业团队进行跟进。每个角色发挥着各自的功能。社工在服务中通过多种方式收集分析案主身心社灵的情况并评估其需求，不定期对案主进行情感关怀，与案主建立良好的关系。同时链接社会资源为案主进行免费居家改造，同时联动志愿者、护理员及康复医生定期上门为案主提供服务。

志愿者不定期上门与案主聊天解闷，并送上节日慰问，与案主分享同辈生活经历及经验，鼓励案主重拾生活的信心。护理员则根据案主情况，定期为其提供家居清洁以及日常护理指导服务。康复师则运用专业医学知识为案主提供按摩推拿、康复训练，健康指导等服务，不仅减轻案主的疼痛，还教会案主如何照顾中风儿子，提高照顾技能。

全方位多角度的介入，给予案主帮助。社工在服务中充当着沟通者、联动者、资源连接者的角色，由此，社工必须与案主紧密联系，及时跟踪掌握案主的身体情况、心理变化及需求，及时跟其他联动者沟通联系反馈情况。

此外，我们与案主相处的过程中，同理心、耐心聆听、及时回应也很重要。服务过程中适当的给予服务对象赞扬和鼓励，并让服务对象感觉到“不管晴天雨天、社工与你肩并肩”。

责任编辑：张燕

文章来源：http://practice.swchina.org/case/2020/0720/36843.shtml