背靠阴影，面向阳光——残障长者家属个案服务介入服务

一、案例背景介绍

张姨（化名），女，63岁，与目前的丈夫育有一女，就读于广州的某大专，只有寒暑假的时候才会回家，其丈夫73岁，患有高血糖，因2014年发生脑梗导致残疾，被评定为肢体残疾二级，目前基本处于瘫痪的状态，无法自理生活。张姨与其丈夫是二婚，丈夫与前妻还育有一个儿子，其儿子已婚，现在增城居住，虽然会定期的给钱父亲，由于关系不和极少回家看望关心张姨。张姨主要的家庭经济来源于丈夫的残疾补贴以及儿子的赡养费，需要供女儿大学及日常药物支出，经济情况一般。

张姨身体情况一般，经常腰酸背痛，胸口心跳加快，由于丈夫没有自理能力，日常的照顾压力便压在张姨一个人身上，比如日常饮食照顾，洗澡翻身等。根据张姨讲述，其丈夫因身体情况无法外出，长期在家里，脾气变得非常的糟糕，经常无端端的谩骂张姨，张姨对此感到很无奈。案主在丈夫的护理照顾上，存在有一些不良的照顾习惯。社工观察案主丈夫住在一个环境非常糟糕的瓦房中，喂养的小猫经常跳来跳去，对其丈夫的健康维护有一定的影响。张姨还有的一些支持网络，则是邻里与侄子，在有困难的时候会给予一定的帮助。

二、预估分析

照顾压力需要缓解。张姨经常腰酸背痛，身体情况一般，身材相对瘦小，日常需要照顾基本瘫痪的丈夫，而且丈夫经常脾气不好，谩骂服务对象，作为残障丈夫的长期照顾者，存在着较大的照顾压力，有缓解照顾压力的需要；

增强社会支持的需要。张姨家庭经济来源于丈夫的残疾补贴以及儿子的赡养费，需要提供女儿读书及自己与丈夫生活、看病，经济相对拮据，另外张姨儿子较少回来看望，其女儿又在读书，较少交流，负面情绪没有得到较好的疏导，服务对象家庭支持相对较弱，有增强其社会支持的需求。

三、服务目标及计划

1、服务目标

（1）协助案主发挥资源与优势，改善其不良护理照顾意识，缓解自身照顾压力；

（2）积极帮助案主链接资源并与案主女儿沟通，增加案主社会支持；

2、服务策略

社会支持网络理指的是一组个人之间的接触，通过这些接触，个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。本次个案案主个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。个人资源包括个人的自我功能和应对能力，后者是指个人社会网络中的广度和网络中的人所能提供的社会支持功能的程度。以社会支持理论取向的社会工作，强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用。

本次个案的社会支持情况综合来看是相对较少的，并且案主未能在个人资源及社会资源的很好的运用。因此，在社会支持网络理论的介入方向下，社工将协助案主挖掘潜在周边支持网络并致力帮助案主扩大相关支持网络，增加案主社会资源，增强案主应对各种生活困难能力与信心。

3、服务程序

（1）第一阶段：

深入了解案主身体状况、生活情况及日常照顾压力情况，协助案主挖掘自身社会支持网络；积极协助案主申请长者饭堂就餐资源,减缓案主照顾压力；

（2）第二阶段：

鼓励案主发挥自身的支持网络，通过沟通与倾诉，学会适当的排解负面情绪；

积极帮助案主链接相关生活物资资源，增加案主社会支持；

（3）第三阶段：

积极帮助案主链接相关社会资源义工资源，给予案主支持与鼓励，增强案主生活自信心。

（4）第四阶段：

根据个案的推进情况，综合评估个案服务目标是否达成并做相关跟进及总结；

四、服务计划实施过程

1、个案前期

社工走访案主邻居侧面了解案主实际情况，并深入关注案主情绪及照顾压力状况，倾听案主需求，给予案主支持与反馈，与案主建立良好的专业关系，积极与案主制定相关服务计划。另外对于案主提出想要申请长者饭堂就餐的事宜，社工积极协助案主与居家养老综合服务部门沟通、跟进并进行反馈。由于案主并不是五保户，需要一定的就餐费用，另外案主居住的附近的就餐点即将关闭，该村也暂时没有相应的志愿者进行送餐服务，如若在镇上取餐则非常的麻烦。所以，经过几轮的辗转，协助案主分析权衡利弊并尊重案主自决，案主最后放弃该就餐资源。

2、个案中期

案主因为身体情况并不是很好，需要长期的照顾残障的丈夫，而且丈夫对自己经常谩骂，平时也没有宣泄的地方，所以有一定发负面情绪及照顾压力。社工在个案的跟进过程中，社工发现案主在护理照顾丈夫问题上存在的一些问题，比如居住环境上的问题（案主丈夫的居家环境非常的糟糕，脏乱，喂养的小猫经常跳来跳去），饮食照顾上的问题（对于丈夫患有糖尿病的饮食照顾注意事项并不清楚，会给一些油炸的食物或高糖的食物给丈夫吃），社工与其积极沟通，并促进案主进行反思与改善，但亦尊重案主的意愿。同时积极与案主女儿进行沟通，加强案主女儿给予案主的支持。通过女儿的支持沟通，改善案主日常的一些不良认识。在经过多方的沟通后，案主对于丈夫的一些不良的护理照顾方式有了一定的认识，并尝试积极改善。在案主自身资源的挖掘上，社工通过案主提到过给予自己支持的女儿大伯及自己侄子，社工积极鼓励案主发挥自身支持网络，亦肯定案主一直以来的付出与努力，给予案主情感支持。另外案主提到期望有坐便器辅具及一些生活物资的支持，依次缓解自己照顾压力及经济压力，社工表示会对于辅具及生活物资的链接情况进行反馈，保持与案主良好专业的关系。

3、个案后期

社工为案主成功链接的辅具资源缓解案主照顾压力，及生活物资资源（油米）增强案主的社会支持，社工考虑到案主不便自取，便积极进行派送上门，并对辅具进行相关使用的说明，案主对此感到很满意，可以帮助到案主丈夫，同时也减少自己一些照顾压力。同时亦积极的链接社区志愿者资源，以结对子的形式，为案主送的关怀与慰问，肯定案主日常的照顾与付出。最后社工与案主回顾个案进展情况，肯定案主在个案服务过程中的改变，巩固案主在个案过程中的改善成效，鼓励案主保持良好的心态，面对生活的压力与困难。

五、成效评估及服务结果

（一）过程评估

1、本次个案服务案主求助目标比较明确，案主有一定的优势与资源，因此在介入个案时，主要采用优势视角及社会支持理论来进行个案介入，在与案主面谈时，社工深入了解案主照顾压力情况，日常护理照顾情况，在发现案主的一些不良护理照顾情况时积极与案主沟通，并促进其改善，从而更好的减少不良的护理照顾习惯而导致丈夫患病几率的增加。在经过多方的沟通后，案主对于丈夫的一些不良的护理照顾方式有了一定的认识，并尝试积极改善。另外，除了与案主直接访谈，还有的是将案主的亲属、邻里、社区资源等整合到案主的支持系统当中去，通过与案主女儿沟通并促进反思，促进案主女儿增加与案主沟通的频率，关注案主的照顾压力，另外，积极挖掘案主邻里支持网络，链接社区的志愿者支持网络，共同的参与到案主的服务当中，从而更好的增强案主的社会支持。

（二）效果评估：

1、案主照顾压力有所缓解。社工通过真诚倾听案主的所表达的负面情绪，积极给予案主鼓励与反馈，并协助案主充分挖掘利用自己身边的资源，比如经常给予自己及家庭支持的侄子及女儿大伯，同时鼓励案主多与女儿沟通商量。案主在社工的整个介入过程中，从一直只看到自己的困难与苦楚，不断的倾诉自己的困难，到后来减少了负面情绪的输出，亦能关注到自己照顾丈夫存在的一些问题而进行询问与改善，案主的负面情绪与照顾压力都得到了一定的缓解。针对案主提到想申请长者饭堂来的配餐服务，社工积极的与居家养老服务中心部门进行沟通，协助案主办理，提醒案主需要老人保障卡、身份证等资料，但是因暂时没有有送餐志愿者，及案主临近的配餐点已经关闭的原因，还是未能办理成功，案主对此也理解，并表示如果要选择派潭的配餐点，人力物力方面就增加了，而且每天需要出来拿餐，自己也觉得麻烦。虽然未能帮助案主得到配餐服务，但社工在积极协助案主的沟通与服务中，也增强了案主正向思考的能力与信心。

2、社会支持得到加强。社工在跟进个案的过程中积极为案主成功连接了第五届公益创投项目提供的弱势长者康复辅具及生活物资的支持，案主对此感到满意。同时社工亦链接社区热心的志愿者在冬至来临之际对案主及其丈夫进行关怀与探访，志愿者积极的参与其中与案主聊天，给予案主鼓励与支持。案主亦提有其他义工给予了自己与家庭的支持，案主感受到来自外界的支持与关心，对此感觉欣慰，一定程度上增强了案主生活自信心。另外，社工通过积极与案主女儿沟通，增加了案主女儿与案主沟通的频率。现在案主女儿会定期的打电话回家问候关心案主，并给予案主支持，案主的负面情绪有所减少。案主的情感支持得到加强。

六、专业反思

本次个案虽然在案主的社会支持网络中做了一些介入，取得了一定的效果。但是，其持续性与稳定性，是值得社工进一步反思的。乡村老年人，特别是困境老人的支持，单单依托于家庭系统是负担非常大的。农村的资源相对比城市少，而且非常不稳定，长者饭堂的惠及本来是一个非常好的资源，但是农村地理位置广，就餐点少，以致资源未能得到很好的发挥。社工仍需要在整合家庭、社区、社会的资源，构建良好的社会支持系统，促进乡村社区照顾模式的建立，做更多的探索与思考。

七、督导点评

社工能留意案主的情绪状态，提供适当支持，利用案主原有的优势资源，很好。除却计划跟进的内容外，要关注案主的情绪状态，为案主拓展一定空间，使其有喘息的机会，方能汲取能量。建议为案主及家人链接的支持资源能尽量稳定、持续。社工需协助案主巩固使用资源、处理关系与问题的能力。另外，社工退出后，建议志愿者的支持网路有一定的持续性及稳定性。

来源：广州怀德社会工作服务中心

作者：刘盛爱

整理：黄彬峰

责任编辑：段冬蕾

文章来源：http://practice.swchina.org/case/2020/0605/36580.shtml