案例分享-个案管理介入精神分裂症康复者案例

一、背景分析

（一）服务机构介绍

笔者所在的服务点为东莞市展能社会工作服务中心所承接运营的一家半封闭式的成年残障人士服务机构，中心主要为16-59周岁的中轻度精神跟智力残障人士提供庇护性就业、辅助性就业、康复训练、日间照料、社会工作等服务，致力于为残障人士打造一个集娱乐、休闲、康复、教育、就业等的综合性服务平台。

（一）案主基本信息

案主小芳（化名），女，1986年出生，精神障碍2级，10年前因发病出现严重的重复洗手、自言自语等行为，被送往**市精神卫生中心住院治，被诊断为精神分裂症，出院后返回所居住的社区生活，于2013年4月，到东莞市**残障人士康复就业机构接受服务。

（二）存在问题和表现

案主到中心初期，未能很好地适应中心环境和生活，经常出现缺勤的情况；在接受服务期间，积极性不强，接受服务的时候频繁走动，对于工作人员交代的工作未能很好完成；喜欢独自相处，很少较少主动与他人交流；此外，比较抗拒服药，仍会出现强迫洗手等行为。

二、干预过程

（一）需求评估

通过对案主进行社会融入能力评估、活动能力评估、职业能力评估，并结合评估结果分析案主行为和表现背后深层次的原因，确定案主的需求为尽快适应康复机构的生活、病情稳定、主动性和自信心的提升。

（二）目标制定

通过与康复师、职训师、案主以及案主家属的个案管理会议，多方确定了案主的服务目标，并依照案主需求的轻重缓急排序如下：

1、案主能尽快适应中心，遵守中心各项制度。

2、案主的精神疾病症状能够得到减缓。

3、案主的主动性能够得到提升。

4、案主的自信心能够得到提升。

（三）干预策略

1、干预模式

案主的问题和需求比较复杂，单纯依靠社工的介入难以有明显的成效。因此在整体的服务管理和介入层面，中心采取个案管理的服务模式，希望通过多专业的合作，提升服务成效。在具体的社工服务层面，采取理性情绪治疗个案介入模式来协助案主改善不合理信念和认知，提升自信心。

2、干预方法

（1）通过制度讲解、个案引导、小组、活动等形式协助其了解中心制度，与工作人员和其他案主建立关系，适应中心制度和生活。

（2）通过监督服药，来控制病情，减缓案主症状的发生；此外通过提升案主自我管理的技巧和能力，教授其缓解强迫行为的技巧和方法，降低案主频繁洗手的频率。

（3）通过理性情绪治疗理念和模式，改善案主的不合理认知和信念，进而提升其主动性和自信心；此外通过制度管理、个别引导以及协助案主提升自身能力的方法，辅助提升其主动性和自信心。

（四）计划制定

依照干预策略，结合中心的整体服务，中心服务团队为该案主制定了如下服务计划。

第一阶段

1、通过个案辅导、制度引导等协助案主尽快适应中心生活，引导案主接受工作人员建议，在中心服用药物。

2、康复师督促案主每天坚持准时、正确服药，每月定期到医院复诊。

第二阶段

1、通过制度管理以及个别引导提升案主参与服务的主动。

2、引导案主认识自己的病情，提升其自我管理的能力。向案主介绍精神分裂症的产生的缘由、症状和康复方法等，提升案主对于自身病情的认知和接纳，减少其焦虑、自卑和不安。同时与案主探索案主病情症状（主要是强迫性洗手）产生的原因，引导案主分享其感受，并介绍减缓案主病情的步骤和方法，鼓励其自我尝试。

3、通过理性情绪治疗模式介入案主，引导案主发掘自身优势和特长，改善其认知，减少负面情绪和行为，提升自信心；同时通过提升其社交技能、职业技能等提升其自信心

第三阶段

1、进一步减轻案主病情的症状，巩固案主病情。

2、通过回顾案主康复历程，分享康复成功案例等方式进一步提升、巩固案主的自信心。

（五）计划实施

第一阶段

1、案主刚来中心的时候，难以适应中心生活，经常缺勤，在接受服务时候频繁走动，也很少与他人交流，同时抗拒在中心服药。工作人员向其介绍中心的定位和制度，让其了解来中心接受服务的作用，以及需要遵守的制度等；并通过个案面谈、小组、社区活动形式引导案主与其他案主接触，建立关系，同时协助解决其在适应期间的困难；对于案主抗拒中心服药的情况，中心与案主分析案主坚持服药的重要性，以及从制度管理出发要求案主将药物带到中心，由工作人员监督其服药。

通过一段时间的引导和跟进，案主适应中心的情况明显好转，基本能够准时到中心出勤，愿意尝试与其他案主进行初步的接触，同时愿意将精神药物带到中心，由工作人员监督服药。

2、在这个阶段，康复师每天督促案主在中心服药，服药管理分为三级，由于案主刚来中心，且案主存在抗拒服药的情况，因此在此阶段案主处于最低的监控级别，完全由康复师协助案主进行分药、数药、服药，确保案主准时、正确的服药；同时制定相应的服药监督表，叮嘱家长在家督促案主服药。经过第一阶段的跟进和监督，案主不再抗拒服药，并且服药的主动性大大提升，经常主动找康复师服药，但还是偶尔需要康复师进行监督。

第二阶段

1、虽然案主适应了中心的制度和规范，不再频繁地走动、缺勤等，但是案主在接受服务的主动性方面还是存在较大需要提升的地方。通过与案主的面谈了解，案主表示服药之后感觉身体很疲惫，经常打瞌睡。

针对这种情况，康复师在复诊的时候及时与精神科医生进行沟通，医生根据康复师的反馈，为案主更换药物，调整了服药的时间；同时根据案主的服药的良好表现，提升案主的服药等级到二级。经过跟进，案主由于服用精神药物导致的身体疲惫的现象得到明显改善。

职训师从制度管理的要求引导案主在从事手工制作的时候减少走动的时间，此外，根据案主的能力，每天为案主安排了指定的工作量，案主的主动性和工作效率都得到了明显提升。

2、案主一开始有点抗拒与工作人员讨论病情，社工向其澄清社工的定位，并承诺为案主的病情以及与案主的沟通内容等保密，进一步与案主建立关系，经过一段时间的跟进，案主慢慢信任社工，开始愿意与社工讨论自己的病情。

社工向其介绍精神分裂症的产生的缘由、症状等，提升案主对于自身病情的认知和接纳，引导案主正确面对和接纳自己的病情，减少其焦虑、自卑和不安，同时向案主介绍精神分裂症的康复方法，引导案主认识到坚持服药、对病情的正确认知、饮食、运动、睡眠、情绪等对于病情康复的重要性。引导学员对于自己的疾病进行自我管理，经过社工的讲解和引导，案主对于病情的有了基本的认识，解答了案主的疑问，表示会在生活中注意这些细节。

针对案主的强迫洗手的行为，社工尝试让案主掌握自我治疗的一些方法和技巧。首先社工与案主探索案主强迫性洗手行为产生的原因，引导案主分享其在产生强迫行为时候的感受，让其明白案主的强迫性行为是受其思维的影响，是其病情的一部分，要学会接受，而非过多的自责。

然后引导案主主动通过“转移注意力法”来应对出现强迫性行为，同时协助案主制定渐进的洗手时间目标，从最开始的五分钟减少到四分钟，再减少到后面的三分钟，两分钟，同时工作人员也在案主出现强迫行为的症状时，给予案主被动的刺激和干预，例如当发现案主走神或者心神不定的时候及时给予案主一个任务，让其将强迫性的思维转移到其他方面。

最后社工定期与案主回顾其在尝试自我治疗方面的困难和成效，肯定其努力，提升其坚持自我治疗的动力。经过一段时间的跟进，案主表示转移注意力法确实有起到效果，并且通过工作人员的观察，也发现案主的强迫洗手行为明显减少。

3、案主的自信心受其病情、家庭状况以及自身能力的影响，案主认为自己没有优点，人生没有了希望，也不愿意到外面尝试就业，得过且过。社工为其分享其他的成功的康复案例，引导其想象自己理想中生活，激发其生活动力，同时向其澄清不合理的想法对于其行为的 影响。

此外引导其发现自己的优势和特长，安排其担任中心的协助管理的职务，并协助其提升自己的语言表达能力、社交能力和职业技能。经过多方协助和努力，案主对于在一些认知上有所改善，对于未来有自己憧憬，也表示愿意慢慢尝试去外面就业。

第三阶段

1、针对案主在前面两个阶段取得的进步，社工与案主回顾在过往几年自己在病情、行为、态度等方面的改变，让其意识到自己的进步，尤其是在强迫洗手行为方面的改变，肯定其付出和成效，鼓励其继续坚持，争取更大的康复成效

在病情康复方面，工作人员引导其继续尝试、加强对于病情实施自我管理模式，主动地从运动、饮食、睡眠等多方面协助自己的病情康复。同时康复师继续坚持每天监督服药，此时案主已经能够完全自主服药，无需他人督促，并且服药准确率也非常高，服药管理等级也因此提升到三级。

2、案主回顾康复历程的过程，对于案主的自信心的进一步提升也起到了较大的作用，案主对于自己的未来生活和病情康复看到了成效和希望。

三、效果评估

（一）服务目标达成情况

目前该个案已经跟进四年，通过对服务目标的评估，案主在各项目标的达成情况都比较好。

1、案主已经完全尽快适应了中心，并且能够遵守中心各项制度。

2、案主的的精神疾病的症状能够得到了明显的减缓，并且案主能够尝试对自己的疾病进行自我管理。

3、案主的主动性能够得到提升，无论是在参与中心服务、就业积极性还是在自我管理的主动性都有明显的改善。

4、自信心方面，无论是案主自己的反馈以及对案主表现和行为的观察，都可以说明案主的自信心得到了提升。

因此各项目标顺利达成。

（二）其他成效

除此之外，案主在其他方面的表现也说明了案主接受服务的成效。

1、案主家属反馈与意度度调查。通过案主家属的口头反馈以及对多次的满意度调查，家属均对中心服务内容以及服务的成效等表示满意。

3、案主家属反馈与意度度调查。通过对案主本人的访谈以及多次的服务满意度调查，案主本人对于中心服务内容、服务环境以及服务的成效等表示满意。

四、理论依据

（一）理论依据

1、正常化理论

正常化理论是用来分析和如何看待诸如精神病患者及其它伤残人士等某些特殊的社会群体的理论。在社会工作领域中，正常化理论一般有两种含义：

　　（1）以服务对象为本的社会工作价值理念认为，由于贴标签的缘故，以往把残疾人等一些工作对象的行为视为异常，并采用主流社会通行的所谓“正常”的方法去治疗他们实际上是有失偏颇的，因为在一些社会工作者和治疗者或助人者眼里被视为不正常的行为，其实在服务对象群体那里完全是再也正常不过的事情，关键是助人者把自己看问题的眼光强加于受助者身上，换而言之，问题实际上是出在助人者对服务对象的任意标定上。

 　　（2）所谓正常化就是为受助者提供与平常人相似的生活环境，包括让他们回到自己熟悉的平常社会，过常人的生活。英国倡导和推行的社区照顾就含有这种意义。美国全国智力迟钝公民协会曾对正常化所作的界定是：所谓正常化就是帮助残障人士获得一种尽量接近正常人的生活方式，使他们的日常生活模式及条件尽量与社会中大多数人一样而不是有意地将他们区隔开来。在社会工作实务中之所以强调这一点，盖源于社会工作承认所有人（包括残障人士等）都具有尊严和价值。

    在针对该案主的整个康复的过程中，无论是康复场所、康复的理念以及康复的形式都尽量遵循正常化的原则，让案主在接近正常的环境中康复。

4、情绪ABC理论

是由美国心理学家埃利斯创建的。就是认为激发事件A(activating event 的第一个英文字母）只是引发情绪和行为后果C(consequence的第一个英文字母）的间接原因，而引起C的直接原因则是个体对激发事件A的认知和评价而产生的信念B(belief的第一个英文字母），即人的消极情绪和行为障碍结果(C)，不是由于某一激发事件（A)直接引发的，而是由于经受这一事件的个体对它不正确的认知和评价所产生的错误信念（B)所直接引起。错误信念也称为非理性信念。

在该案例中，案主的行为和情绪受到案主部分不合理信念和认知的影响，因此需要改善案主的情绪和行为，需要首先改变其不合理的认识和信念。

五、启示

（一）个案管理跨专业合作的重要性。该个案接受的是个案管理的服务，与传统的个案服务有所区别，故服务团队之间的合作显得尤为重要，纵观小芳的整个个案管理过程，社工作为个案管理的主体和组织者，充分调动康复治疗师和职业训导师服务团队的功能共同为小芳提供服务。从开始进入中心，社工、职业训导师、康复治疗师分别对小芳各方面的情况进行评估，然后根据评估结果共同制定服务总目标，再根据服务总目标制定阶段目标和具体的服务计划，服务团队之间定期根据阶段服务目标达成情况及时调整下一阶段的计划和目标。整个个案管理服务的历程，既有服务团队之间的合作，也有团队之间的分专业分工，体现了个案管理的“跨专业合作”的理念。

（二）案主自我管理能力对于病情康复的重要性。对于精神康复者而言，坚持服药只能较大程度上控制病情症状的发生，但是无法减少外界环境的干扰和刺激、自身情绪变化、身体素质变化等诱因。需要提高治疗和康复的成效，还需要社会康复环境的配合以及案主本人“自我管理”病情的知识和能力。在此案例中，目前案主的自我管理能力仍是后期重点跟进的部分，只有不管提升案主的自我管理的知识和能力，才能进一步提升其康复的成效。 

责任编辑：王晨宇

文章来源：http://practice.swchina.org/case/2019/0516/33948.shtml