“破茧成蝶”—精神康复者个案管理服务案例

一、服务背景

小欢（化名），女，23岁，精神分裂症康复者，读职中时因发病，在精神卫生中心住院，出院后转介到东莞市东城康复就业服务中心（以下简称为中心）接受机构康复服务。中心主要为当地户籍的16-55周岁、病情稳定的轻度精神跟智力残疾人提供庇护性就业、辅助性就业、日间托管、康复训练、社会工作等服务。中心服务团队主要包括社工、社工助理、职业训导师、康复治疗师。

二、个案评估

中心服务团队通过《生活质量评定量表》、《情绪自评量表》、《职业技能评估表》、《活动能力评估量表》四个评估量表，对小欢的心理和情绪状况、社会支持系统、职业能力水平、社会适应能力等各方面能力进行详细了解、评估。评估结果概括如下：

（一）家庭支持系统较弱，与家人关系较差；

（二）自信心较低，对他人的看法比较敏感、存在一些持久的负面情绪；

（三）职业能力相对较高，具备一定的就业潜力；

（四）主动性和积极性一般，需要进一步提升；

（五）基本没有朋友，与人沟通技巧和能力需要进一步提升；

（六）小欢虽已经出院，但是病情未得到完全控制和康复，需要进一步巩固病情。

三、服务目标

小欢进入中心，经过一段时间的适应后，与中心工作员之间建立起初步的专业关系。中心服务团队（包括社工、职业训导师、康复治疗师）通过与小欢和小欢家属进行一次较正式的个案管理会议，了解小欢以及家长对于她在中心接受服务的期望和想法。小欢父亲向中心工作员提出希望中心能够协助小欢尽快恢复和稳定病情，而小欢本人则表达了强烈的外出就业的愿望。中心工作员根据对小欢心理和情绪状况、社会支持系统、职业能力水平、社会适应能力等方面的评估结果，结合小欢以及家属提出的需求和想法，与他们一起协商制定了总目标和分阶段目标。

（一）总目标

1、通过服药管理，进一步稳定和改善小欢的病情；

2、提升小欢的主动性和积极性；

3、提升小欢的自信心和社交技巧，改善小欢的社会支持系统。

4、争取为小欢提供实习或者就业机会一次。

（二）阶段目标

第一阶段

（1）在工作员的监督下，小欢每天能准时、正确服药，服药准时、准确率超过80%；

（2）小欢能够基本服从中心工作员的安排；

（3）小欢能够正确认识自己现状和病情，与家人关系得到初步改善，重新恢复对生活的希望和信心；

（4）小欢能够适应中心模拟的工作环境、工作强度以及相关的要求等。

第二阶段

（1）在工作员的监督下，小欢每天能准时、准确服药，服药准时、准确率超过90%。

（2）小欢积极性和主动性得到较大提升，愿意主动承担额外的事务。

（3）小欢发掘1-2项自己的优点和长处，自信心得到进一步提升；沟通技巧得到了明显提升。

（4）初步了解常见的工种，并从中选择自己喜欢的职业，

第三阶段

（1）小欢病情基本稳定，每天能主动、准时、正确服药，无需他人监督。

（2）通过安排案主承担一定的职务，进一步提升小欢的主动性和积极性；

（3）小欢自信心恢复较好，与家人以及中心其他学员之间的关系都得到改善。

（4）小欢基本掌握所选择职业的相关技能和素质，懂得做相应工作需要的各项素质。

第四阶段

（1）继续做好小欢的服药管理，保持小欢良好的服药习惯和状态。

（2）进一步提升小欢的人际交往技巧和自信心，改善社会支持系统；

（3）做好小欢的外出实习或者就业的心理适应工作，让小欢有信心参与实习或者就业。

（4）链接社会资源，为小欢寻找相关的实习/就业岗位；

四、介入过程和阶段总结

第一阶段

（一）介入过程

首先在提供相应服务计划前，中心工作员继续通过与小欢面谈，互相分享各自的兴趣爱好、经历、家庭等，让小欢信任工作员；同时工作员有意识观察小欢的在中心表现和适应情况，并适时提供相应的关心和协助，使其尽快适应中心生活，此外，工作员向小欢介绍双方的角色和定位，进一步建立与小欢之间的的良好专业关系。

根据制定的第一阶段工作目标，康复治疗师首先向小欢介绍坚持服药对于小欢病情稳定的重要性，让她能够重视服药；并且每天监督小欢自行分药、服药，了解小欢出现的服药副作用，以及做好相应的登记；同时制定《家长监督服药记录表》让小欢的家长参与到服药监督工作中；此外，康复治疗师定期与小欢回顾她的病情的变化，缓解她关于自身病情的不良情绪，让小欢看到康复的希望。

社工首先为小欢讲解中心的一些基本制度和要求，以及中心各项工作安排的意义，以及小欢需要如何配合工作人员的康复安排等事宜；小欢在与社工的对话中表达了对于自身病情的担忧，和对于家庭关系不和谐的自卑。针对这种情况，社工一方面通过理性情绪疗法澄清小欢对于自身病情的不合理信念，并表示愿意与她一起努力去协助她改善病情，为小欢注入希望，提升她的自信心；另一方面，社工与小欢一起分析她的家庭关系，以及小欢所能为改善家庭关系做的事情，并且通过培训她的与家人沟通的技巧，来逐步改善它的家庭关系；此外，社工联系小欢弟弟和父亲，与家属沟通和澄清良好家庭环境以及坚持服药对她病情康复的重要性，家属表示愿意创造一个和谐的家庭康复环境给小欢，并且参与到小欢的服药监督工作中。

职业训导师为小欢安排一个模拟工厂的工作环境和工作要求，观察小欢的适应情况。经过一段时间的观察，发现小欢在适应中心工作环境和要求方面基本上没有太大问题，职业训导师根据她的表现慢慢提升小欢的工作强度和工作要求。

（二）阶段总结：

经过中心以及小欢和家属的共同努力，本季度小欢的各项康复目标基本达成。阶段目标1方面：小欢服药主动性积极性非常高，经过一段时间的的观察，发现小欢基本上能做到主动准时服药，准时、准确率超过90%；阶段目标2方面：小欢进入中心之后，经过双方的共同努力，小欢很快适应了中心的生活，参与到中心各项服务中。但小欢主动性仍然不够，对于工作人员未安排的事宜不会主动参与，也不愿意花额外的时间做中心的事务，例如拒绝加班，将在下一阶段中，继续提升小换的主动性和积极性。阶段目标3方面：经过社工和康复治疗师的澄清、理性情绪辅导以及正能量注入，小欢对于自己的病情认识有所改善，一些不合理信念有所消除，同时也重新建立了自己的生活目标和期望。由于小欢自信心的重建需要一段比较长期的过程，将在以后继续通过各种方式提升小欢的自信心。阶段目标4方面：小欢在进入中心后，很快适应中心生活，对于职业训导师安排的各项职业训练内容以及工作强度、要求都能基本达成。

第二阶段

（一）介入过程

由于第二季度的阶段目标1已在第一阶段顺利达成，故将本阶段的目标1调整为第三阶段的目标1：小欢病情稳定，每天主动、准时、正确服药，无需他人监督，且能够独立到医院复诊。

康复治疗师继续监督小欢主动、准时服药，同时对于上一阶段家长监督服药工作做得不完善的地方继续与家属沟通；康复治疗师定期与小欢回顾病情的转变，对于取得的进步给予及时的鼓励，为小欢注入正能量，小欢也向工作员反应说确实发现自己在气色以及心情方面都有所改善。

社工继续通过理性情绪疗法、发掘小欢的优点和长处，提升小欢的自信心。社工在日常观察中发现，小欢非常喜欢唱歌，而且唱的不错，于是社工通过创造机会让小欢在中心以及社区公开场合为其他人表演唱歌；同时有意识通过安排参加人际交往小组和公开表达自我方式等提升小欢的胆量和自信心。经过多次尝试之后，小欢因此而获得中心”才艺之星”的称号，在自信心上得到了较明显的提升，与他人的沟通技巧也得到了明显的改善。

职业训导师从小欢较强的的外出就业愿望出发，引导小欢认识到外出就业需要什么样的素质，进而引导小欢提升工作的主动性和积极性；同时向小欢介绍常见的工种以及所需要的素质和要求，最后小欢经过综合考虑，结合职业训导师的意见，选择了餐厅服务员作为未来就业的方向。

（二）阶段总结

本阶段各项目标顺利达成。阶段目标1方面：学员已经可以完全做到主动、独立服药，基本上从来没有忘记，服药准确率达到98%以上。阶段目标2方面：在工作员的引导和鼓励下，小欢的积极性和主动性得到了明显的进步，开始愿意承担一些额外的事务，愿意接受加班的安排。阶段目标3方面：小欢唱歌的特长让小欢的自信心得到了较大的提升，于是与他人沟通的主动性也提升了。虽然小欢在本季度取得一定的进步，但是在与人沟通的技巧上仍然存在一定的提升空间，性格也相对比较敏感，将在下个季度继续提升小欢与他人交往的技巧。阶段目标4方面：经过职业训导师的介绍，小欢大致了解了常见的工种的工作内容，以及需要的素质和要求，最后结合自己的兴趣爱好，选择了餐厅服务员作为未来就业的方向。

第三阶段

（一）介入过程

到了第三阶段，小欢的病情基本上稳定了，情绪状态也较好，学员的服药管理级别降到最低级别，康复治疗师无需每天监督小欢服药，只需定期抽查小欢服药准确性和主动性情况；

社工方面，继续进一步通过输入正能量以及提升学员的自信心，同时继续创造机会和平台，通过朗读文章、在他人面前表达自我、在他人面前歌唱等形式，锻炼学员的胆量和与他人沟通交流能力；与家人关系方面，社工继续鼓励小欢主动关心家人的方式改善与家人的关系，例如在父亲生日的时候，主动送上生日礼物为父亲祝贺生日。

职业训导师通过个别职业技能培训以及小组职业技能培训的方式，提升小欢从事餐厅服务员的技能，包括相关的礼仪、如何与客户沟通、工作流程、处理与同事和上级之间的关系等。此外，通过安排小欢作职业训练小组长提升它的主动性、积极性以及沟通交流能力。

（二）阶段总结

本阶段制定的各项目标顺利完成。在阶段目标1方面：小欢病情已经稳定，且小欢能够做到主动、定时服药。阶段目标2方面：在承担小组长的职务后，小欢的积极和主动性相比上一阶段更高了，能够主动提出承担更多的事务。阶段目标3方面：虽然小欢自信心改变不明显，但是在与家人以及与其他学员的关系方面得到了明显的改善，包括家长反馈小欢在家懂得关心家人以及帮忙做家务，在中心能够主动与他人交流，在她生日的时候主动买食物与其他学员分享。

第四阶段

（一）介入过程

经过前三个阶段的康复，小欢的能力得到了一定的提升，各方面状态都不错，经评估，已经初步具备外出就业的能力，该阶段的目标主要是为小欢外出实习或者就业做准备。该阶段，康复治疗师的主要工作为继续做好小欢的服药管理，保持他良好的服药习惯。

社工方面，虽然小欢自信心以及交往技巧方面已经得到了较明显的提升，但由于小欢之前未曾从事过服务员相关工作，在谈到就业的时候有点担忧，担心自己做不好。根据这种情况，社工及时对其做职前辅导，与小欢一起讨论外出就业应该注意的问题，以及如何处理工作中遇到的困难，并表示中心工作员会继续跟进她的就业情况，打消小欢的顾虑；在后期的就业试工中，社工了解小欢在工作岗位较少与同事交流，社工向其了解详细原因后，鼓励小欢与同事做朋友，并重新温习在中心学习的社交技巧，同时向其澄清能否与同事和谐相处对于能否在工作岗位持久工作的重要性，小欢表示愿意再努力尝试改变。

职业训导师，根据小欢的就业目标和就业要求，经过多方联系和努力，在当地的一家餐饮酒楼为其找到一份合适的职业，并组织小欢到酒楼面试；在面试过程中遇到了酒楼经理以及酒楼老板就是否录用小欢意见不一致的情况，经协调，酒楼老板拒绝录用小欢。由于小欢是当地社区的低保户，由于家庭贫困经常受到社区领导的关照，社区领导了解事情缘由后，亲自到酒楼与老板沟通，希望其能够“照顾”小欢，为其提供一份工作岗位，经协调，酒楼老板愿意给小欢一个尝试机会，但需要观察小欢一段时间，看是否适应工作岗位内容。在试工阶段，职业训导师定期向酒楼以及小欢了解小欢适应工作的情况，并对出现的困难和问题及时沟通，协助小欢尽快适应工作岗位。经过一段时间的观察，小欢适应工作的情况大大改善，目前已经能基本适应工作。

（二）阶段总结

本阶段主要工作为协助小欢找找工作岗位适应工作。经过努力，小欢在第四阶段的所有康复目标都顺利实现，找到了一份喜欢的工作，并且现在适应情况良好。由于小欢目前适应工作状况良好，中心会持续跟进其就业状况3个月至半年，至到其完全适应工作。

五、服务评估与反思

整体来说，由于工作员对于小欢的初评结果相对比较客观与准确，制定的目标和计划也相对合理而且可操作，所以整个该个案管理服务的服务过程比较顺利，没有出现大的偏差。在小欢的服药监督和病情稳定问题上，小欢的进步出乎工作人员的意料，本属于分四个阶段康复的目标，小欢用两个阶段的时间就已经达成；而在小欢自信心和社交技巧方面的改善，虽小欢的进步没有完全按照阶段目标发展，但整体来说，小欢的进步符合预期的总目标；在小欢的职业技能训练方面，小欢的服务目标基本上按照制定的总目标执行，从适应中心的中心的模拟工厂环境到选择适合的就业方向，再到掌握相应的工作技能和素质，最后到实习、就业，整个过程没有遇到太大困难，目标达成情况良好。

由于该个案接受的是个案管理的服务，与传统的社区个案服务有所区别，故服务团队之间的合作显得尤为重要，纵观小欢的整个个案管理过程，社工作为个案管理的主体和组织者，充分调动康复治疗师和职业训导师服务团队的功能共同为小欢提供服务。从开始进入中心，社工、职业训导师、康复治疗师分别对小欢各方面的情况进行评估，然后根据评估结果共同制定服务总目标，再根据服务总目标制定阶段目标和具体的服务计划，服务团队之间定期根据阶段服务目标达成情况及时调整下一阶段的计划和目标。整个个案管理服务的历程，既有服务团队之间的合作，也有团队之间的分专业分工，体现了个案管理的“跨专业合作”的理念。

此外，小欢接受的康复形式是机构康复，但是中心并没有将小欢的康复脱离家庭和社区。相反，中心从协助小欢“回归社会”的理念出发，链接家庭和社区以及社会的资源来协助小欢康复，从而保证了小欢的康复历程如此顺利。

（东莞市展能社会工作服务中心供稿）

责任编辑：孙彩丹

文章来源：http://practice.swchina.org/case/2019/0510/33908.shtml