复元理论在精神障碍患者个案服务中的应用

原标题:驱散雾霾，精灵归来——复元理论在严重精神障碍患者个案服务中的应用

一、案例背景

（一）基本资料

阿许（以下称服务对象），男性，29岁，精神分裂症患者，未婚，户籍为河南，现与父母居住深圳坪山某城中村。

（二）个案背景资料

1.引发事件

社康精防医生向坪山区疾病预防控制中心（以下称“区疾控”）报告，社区内一名严重精神障碍患者病情复发，在家辱骂甚至动手打父母，动静很大，难以控制。区疾控接到报告后，派工作员上门了解情况，提供服务。

2.曾做出的调试及成效

服务对象初中毕业后到深圳打工，在工厂内与同事打架受伤，后出现担惊受怕、疑神疑鬼等症状，经专科医院诊断为精神分裂症。疾病确诊后，服务对象在家服药治疗，病情得到控制。由于家庭经济困窘及父母认识不到位，导致服药断断续续，病情也不稳定，长期反复。五位一体人员（社区精神障碍五人帮扶小组）中，主要由社康精防医生定期电话联系，了解服务对象病情并提出一些康复建议，服务对象康复成效一般。

3.行为表现

服务对象发病时有幻觉、妄想等症状，自称是国家领导人儿子，脾气急躁。外人与之交谈，无法静坐，来回走动，谈话过程中无自知力，不承认自己患病。

4.人际关系

服务对象一兄一姐均已成婚，都在深圳其他区务工。服务对象未婚，和父母居住，依靠父母为生。除家人外，服务对象在深圳无其他亲友。

5.情绪状况

躁动不安、易激惹。

6.精神病记录

精神分裂症，病史9年。

7.健康状况

精神异常，身体状况良好。

8.经济条件

服务对象自身无工作，无收入来源。父母做保洁工作，每月收入不足5000元，除服务对象需要供养、治病外，老家还有老人需要赡养，服务对象也没有其他系统资助，经济比较困窘。

9.暴力倾向

服务对象病情发作时有暴力倾向，对自己父母动辄辱骂，严重时甚至出手打父母，但对外人无暴力行为。

10.支援网络

服务对象一家五口，受父母照顾，一兄一姐均已成家，平时往来有限。此外，由于工作原因，辖区精防医生会偶尔联系服务对象父母，了解服务对象病情。   

二、问题分析

复元理论认为，复元是一个让精神障碍患者重新认识自己、建立正面自我形象及重建有意义生活的康复过程。复元模式在个人层面重视个人优势和个性化服务，强调患者个人的责任和参与；在支援层面强调家庭为本，重视朋辈支援和抗污名；在普及层面重视康复的整全性，强调患者在病情起伏中成长并重获希望。

根据收集到的信息，工作员同精神科医生、社康精防医生、社区五位一体工作人员及服务对象家属等相关人员分别进行了探讨，对服务对象面临的问题进行了如下分析：

一是，在个人层面，服务对象缺乏对自身康复的责任感和自主决策，在康复进程中参与度不足，被动接受社区一般服务而不是自主选择与决策针对自身特点的个性化服务。

二是，在支援层面，家属在康复进程中支援作用不足，家庭功能弱化，服务对象同时缺乏朋辈支援。另外，由于认识偏差，导致服务对象与家属有较强的病耻感，在社区内也存在一定的污名和歧视。

三是，在普及层面，服务对象对精神疾病的认识较为片面，重视消减病症而忽略个人和社会角色的整全性，且由于病情反复导致其逐渐失去对康复的希望。

三、服务计划

（一）服务目标

1.个人层面

（1）服务对象对自我复元过程负起个人责任。

（2）服务对象全面参与针对自身特点的个性化的复元计划和进程。

2.支援层面

（1）增强服务对象家庭支援能力。

（2）增强服务对象朋辈支援力量。

（3）消减服务对象病耻感与社区污名。

3.普及层面

（1）服务对象对复元整全性理解加深，无需等待病征完全消解，重拾个人和社会角色。 

（2）服务对象在起伏中获得持续性成长，重建自身价值，对未来充满希望。

（二）服务策略

1.个人层面

（1）通过每月2—4次的密集访视，工作员与服务对象及家属建立互相信任与协作的关系。

（2）工作员同服务对象和家属一起讨论、制定和执行个性化的个人复元计划。

2.支援层面

（1）通过免费服药、监护补助政策减轻服务对象与家属的经济压力。

（2）链接精神科医生提供康复指导，强化家属照料和家庭支援功能。

（3）拓展服务对象的病友社交，增强朋辈支援力量。

（4）通过健康教育消减服务对象病耻感，通过反歧视宣传消除社区污名。

3.普及层面

（1）鼓励服务对象重新走上工作岗位，促进服务对象社会功能康复。

（2）回顾复元进程，加深服务对象对复元的理解，帮助服务对象获得成长和希望。    

四、介入过程

（一）第一阶段：个人复元计划阶段

1.介入目标

（1）工作员与服务对象及家属建立良好的服务与协作关系。

（2）推动服务对象参与制定和落实个人复元计划，提升服务对象责任意识并践行自身选择的权利。

2.介入重点

个人化、自主与选择、责任、康复者参与、个人复元计划。

3.介入方法和过程

（1）主要的介入内容

工作员得到精防医生报告后，立即与服务对象父亲取得联系，通过与家属直接沟通、观察服务对象动态、查看病历、与辖区精防医生沟通等方式，工作员基本了解了服务对象的病情状态。在得到服务对象与家属的个案服务知情同意后，工作员建议家属送服务对象到市康宁医院治疗。服务对象在进行了门诊和药物治疗病情稳定后，工作员通过每月2-4次的面访和电话问询，逐渐与服务对象及家属建立起了良好的服务关系。

在与服务对象和家属多次访谈过程中，工作员引导服务对象参与订立了以“病情长期稳定、压力缓解、情绪平和、社会功能恢复”为目标的个人复元计划，服务对象在工作员的鼓励和支持下，认识到自己在复元过程中应发挥主要作用，家属、工作员和社区相关工作人员是支援性力量，自己可以善用个人优势和支援逐步达成复元目标。

（2）过程中的特殊情形处理

工作员与服务对象首次会面时，服务对象不时对自己的父母骂骂咧咧，并对工作员有些不耐烦，称“没什么好说的”，但工作员通过身体语言、支持和鼓励、送小礼品等方式逐渐赢得了服务对象的接受，开始愿意与工作员进行友好的交流，并最终与工作员建立了良好的服务与协作关系。

4.介入效果

工作员通过与服务对象和家属的沟通，并征求了精神科医生及社区五位一体工作人员的建议，最终与服务对象达成一致，初步拟定了个人复元计划。该计划在制定过程中，服务对象参与了讨论并认同“病征管理只是复元的一部分，应以生理、心理、社会功能的多面康复为复元目标”。通过参与制定个人复元计划，服务对象学习到了自身在复元过程中应履行的个人责任，践行了个人自主选择权利。

（二）第二阶段：支援网络建设阶段

1.介入目标

（1）减低服务对象和家庭经济压力，强化服务对象家庭支援功能。

（2）凝聚服务对象朋辈支援力量。

（3）消减服务对象病耻感与社区污名。

2.介入重点

家人参与、朋辈支援、尊重与抗污名

3.介入方法和过程

（1）主要的介入内容

在获得服务对象及家属信任后，工作员协助服务对象先后申请了免费服药和监护补助政策，减轻其家庭经济压力。在家访过程中，工作员链接精神科医生一同登门访视，并进行健康指导和康复教育，提升服务对象家属照料技巧。免费服药点的医生也利用服务对象每次取药时机进行药物知识教育，以增强服务对象的医疗资源支持，强化服务对象家庭支援功能。

在社交资源方面，服务对象每次到服药点取药时，工作员都会介绍一些年龄与病情相仿的病友给服务对象认识，通过与病友交流，服务对象获得了一定程度的归属感，在工作员开展病友团体活动时，服务对象在条件许可的情况下也都积极参与，服务对象的朋辈支援力量得以增强。

服务对象在与工作员和病友互动中感受到了彼此间的尊重，认识到患有精神疾病确实不幸，但并不是“耻辱”的事，只要通过坚持治疗，精神疾病也可以得到控制，患者也可以像正常人一样工作、生活。为了减轻精神疾病在社区内的污名化，减少对精神疾病患者的歧视，工作员协助五位一体工作小组在社区开展了精神障碍反歧视宣传活动，进一步消减了精神障碍患者社区污名化现象。

（2）过程中的特殊情形处理

服务对象最初去服药点取药时，不喜欢与其他人交流，总是自己一个人玩手机。后来，工作员找来一名年龄、病情与服务对象相仿的一名患者，名叫“阿飞”。阿飞是一名病情康复良好的患者，工作员请阿飞与服务对象多交往。阿飞不辱使命，逐渐与服务对象交上了朋友，服务对象开始有了一定的朋辈支援力量，并在服药点取药和团体活动中交往了更多朋友。

4.介入效果

在开启个案服务之前，服务对象经常一个人闷在家里，与父母沟通有限，也没有朋友可以交流，用服务对象的话来说，就是“无聊、空虚”。在接受了工作员的个案服务后，服务对象交往了新朋友，也学习了很多精神卫生知识，有时也参加一些工作员组织的团体活动，服务对象觉得“现在生活比以前有意思，有小伙伴可以玩耍。”

（三）第三阶段：复元普及阶段

1.介入目标

（1）服务对象学会与疾病症状共存，正常工作、生活。

（2）服务对象在病情起伏中获得成长，重塑个人希望。

2.介入重点

整全性、起伏中成长、希望

3.介入方法和过程

（1）主要的介入内容

服务对象在保持规律服药病情稳定近一年后，工作员鼓励服务对象找一份工作来适应并回归社会。服务对象表示可以尝试一下，于是工作员协助其找到一家手工作坊，通过手工作业可以完成成品，且不限时间和场所，还能获取收入。服务对象接受了此份工作，将材料带回家做，过程顺利。经过三个多月的尝试，服务对象完全适应此份工作，回归社会的信心也得以增强。

服务对象做了一段时间后，称“要找一份工作也不难”，于是自主寻找了一份比较正式的工作，即在社区附近一家玩具厂上班。经过近半年的适应，服务对象虽仍有一些残存症状，如轻微的幻听，但可以作出真假分辨，并且不受其影响。服务对象称，感觉自己已经和正常人没有区别了，对未来也有了新的希望。工作员对此表示赞赏，工作员告诉服务对象，只要坚持下去，就一定可以完全复元的。

（2）过程中的特殊情形处理

工作员鼓励服务对象尝试工作，服务对象起初对此有些疑虑，称自己有时还会有幻听，所以担心不能正常工作。工作员告诉服务对象，只要能分辨出声音真假，就可以尝试工作。为此，工作员向服务对象推荐了一部电影《美丽心灵》,并鼓励服务对象学习电影中的男主角，虽然精神症状犹存，但可以正常工作、生活，甚至是取得伟大成就。

4.介入效果

服务对象开始并不愿意工作，称“做不了”，在观看了《美丽心灵》电影后，有所触动。另外，工作员在找到手工作坊后多次动员服务对象去现场观看，服务对象看了之后，发觉这份工作并不复杂才愿意尝试。

（四）第四阶段：结案阶段

1.介入目标

与服务对象回顾个案过程，总结经验，顺利结案。

2.介入重点

处理离别情绪、依赖情绪。

3.介入方法和过程

（1）主要的介入内容

工作员预先告知服务对象结案，在最后一次面谈中，带领服务对象回顾自己的变化，让其说出自己的改变，日后的做法。

（2）过程中的特殊情形处理

服务对象对工作员仍有一些依赖，工作员称赞其进步很大，并提醒服务对象身边有家人和朋友，工作员在需要的情况下也会通过电话与他保持联系。

4.介入效果

服务对象表示会“积极、正常”地工作和生活，也同意结案。

五、评估

（一）采用的评估方法

1.简明精神病评定量表（BPRS）：精神科医生采用此表评估，认为服务对象大部分精神症状均已消失，某些部分症状虽然存在但不影响日常工作和生活。

2.优势为本评估：从精神健康、工作学业、日常生活、人际关系、身体状况、经济、家居环境及其他方面对服务对象进行评估，服务对象各方面优势逐步增加，复元情况良好。

（二）介入目标达成的情况

1.服务对象在个人层面自主参与了个性化的复元计划，发挥了个人作用。

2.服务对象在支援层面获得了成长，自身优势、家属支援、朋辈支援均得到了增强，社区污名化现象有所消减。

3.服务对象在普及层面重新找回了个人价值和希望，恢复了社会角色，获得了持续性成长。

（三）服务对象的满意程度

服务对象在满意度评估量表中对工作员的服务表示“十分满意”。

（四）工作效果的自我评价

经过一年多的服务，服务对象改善很大，工作员也感到十分满意。在服务过程中，随着服务对象的进步，工作员也需要不断提升自我能力，以促进服务的深入发展，因此工作员和服务对象是共同进步的。

六、结案

（一）结案原因

服务对象已基本达成目标。

（二）结案处理

服务对象填写结案知情同意书，完结个案。、

（三）建议

通过社康精防医生每3个月进行一次后续跟进与电话回访。

七、专业反思

服务严重精神障碍患者这一特殊群体需要特别的理论，而复元理论就是一种特别适合该群体的理论。复元不单是衡量康复者是否回复原来的状况，更着重患者的自我接纳，个人的经历与成长的过程。复元代表了患者、家属、工作员及其他支持复元工作的人士，一起共同努力，积极推动社区及社会人士对精神健康，以及对患者的关注及支持，并让复元在共融的气氛下深入人心。

(深圳市东西方社工服务社供稿)

责任编辑：孙彩丹

文章来源：http://practice.swchina.org/case/2019/0422/33758.shtml