前沿速递丨医患关系中的医务社会工作

十年来，你饱受三叉神经痛的痛苦，前前后后三次手术，结果却仍然没有摆脱脸上的刺痛，医生对你说“并发症在一定程度内是不可避免的”，你会怎么想？

你患有严重的心绞痛，病情变化可能十分突然，但是入院十多天了，要做的检查都做完了，但是安排好的手术却迟迟不能开始，医生说“血库没有血，手术需要暂缓”，胸腔里的心脏像个随时爆炸的炸弹，你会怎么做？

你是一名创伤外科医生，做完了一门看似很平常的手术，但患者出院一周后又因为腹胀住院，最终医治无效死亡，这在你十余年的从医生涯中是从未有过的现象，千言万语的解释好像都只是在说“患者运气不好”，你该如何面对家属的质疑和自己内心的拷问？

你是一名神经外科医师，患者患有一种十分罕见的病，由于病床紧张，手术完出院后，患者需要到另一个分院去观察治疗，尽管千叮咛万嘱咐，患者家属仍然没有听取医嘱，擅自出院，患者最终由于病情变化死亡，你如何面对病人家属的医闹？你如何鼓励同一科室的年轻医生继续从事这种罕见病的研究？

医患矛盾，是我们这个时代十分突出的社会问题。近日纪录片《人间世》第二季第四集的播出，让观众以第一视角见证了上海交通大学附属瑞金医院过去一年里的一首首“命运交响曲”。我们看得到患者的难处和痛苦，我们也能感受到医生的委屈与无奈。

医患关系，是患者与医者在诊疗或缓解疾病过程中所建立的相互关系，广义上也指医疗健康体系一方和与患者关联的亲属、监护人、单位组织等群体之间的关系。

在中国知网以“医患关系”为主题查找文献，我们可以看到从1978年到2019年的近两万篇学术文献，同时还可以看到以之为主题的文献产出趋势：于新世纪初开始猛增，在2015年达到峰值（1812篇），到2018年仍然维持着一千余篇的高产量。不同的学者从不同的学科视角，用不同的研究方法对医患关系从原因背景到结论建议不同方面进行了深入研究（参见附表）。以下是医患矛盾产生原因的三种研究角度：

结构因素

刘继同教授在2005年便对医患关系问题的原因从制度层面进行了深入分析，“医疗卫生政策和卫生改革实践目标含糊不清，效率优先，兼顾公平的大背景等原因也考验着医生群体的人文素养和脆弱的医患关系”（刘继同，2005）。郑大喜等则认为是医患双方在利益上的冲突造成了医患矛盾。（郑大喜、刘虹，2009）

医者因素

有学者认为是因为医务人员缺乏沟通技巧，他们了解医患沟通的重要性但是在实际工作中却做不到位，医务人员仍然习惯以疾病为中心的医疗服务模式，更多地为患者做决定，而不与患者进行诊断、治疗方面的沟通（王献蜜、薛蒙、邱霏、杨璐，2014）。哥伦比亚大学的Robert Klitzman做过一项有趣的研究，他对100名医生病患（physicians who have become patients，doctor-patients）做有关时间概念和医患观念的半结构访谈，结果显示这些医生病患对患者的理解程度相较患过重病之前更深了（Robert Klitzman，2007）。而一项发表于Health & Place的文章认为，医院的空间、温度设置，内部装修以及医生不同的谈话风格对和谐医患关系有很大影响（PeilingZhou、Sue C.Grady，2016）。同时就像纪录片《人间世》中展示的一样，也有学者看到了医务人员自身的诉求问题：恶化的医患关系可能会影响医生的人身安全以及对尊重的需求，一方面医务人员面对的是有身体健康缺陷的人，他们与患者之间的关系较其他职业关系更为敏感；而另一方面，医务工作者普遍工作强度大，承受着很强的精神压力，同时作为高技术人员对自身自我实现感、尊严感和价值认同有更强烈的需求（刘红军、杨秋满，2018）。

患者因素

一项面向北京几所医院患者的医患信任调查显示，医生的技术和态度、就医流程等管理因素和医保补偿等政策因素是影响医患关系的主要原因（李一帆等，2015）。另外有研究指出，法律意识淡薄,存在浮躁心理导致本就处于不信任状态的患者及其家属更易采取极端措施表达不满（王萍，2016）。

作为一名社会工作专业的学生，同时作为一个要经历生老病死的普通人，在面对医患矛盾时，社工做了什么？社工能做什么？医务社会工作也许正是一个答案。医务社会工作，是指在医疗环境下开展的社会工作，是利用社会工作专业知识，秉持社会工作专业价值观，采用社会工作专业方法处理造成患者患病或影响患者治疗的心理社会因素，从而提升社会健康水平的专业。那么，解决医患矛盾问题能否通过医务社会工作这种第三方来缓和化解呢。

医务社会工作在发达国家的发展相对完善。社会工作的经典教材Introductions to Social Work(Eleventh Edition)中对医院社工进行了充分的功能定位，但有关医患沟通的部分只有简单的“assist the family to cooperate with treatment...”。在SpringerLink上以“medical social work”为关键词可以检索到124篇文献资料，主要发表在Social Science & Medicine、European Psychiatry和The Lancet等医学期刊上，主要涉及领域有公众健康、临床心理学、精神病学和社会学等。然而其中有关于医患关系处理的文章数量极少。

Introductions to Social Work(Eleventh Edition)中对医院社会工作的功能界定：

1.     Assess the patient’s psychological and environmental strengths and weaknesses.

2.     Collaborate with the team in the delivery of services to ensure the maximum utilization of the skill and knowledge of each team member.

3.     Assist the family to cooperate with treatment and to support the patient’s utilization of medical services.

4.     Identify with a cadre of other professionals to improve the services of the hospital by an interdisciplinary sharing of knowledge.

5.     Serve as a broker of community services, thus providing linkage of patient need with appropriate resources.

6.     Participate in the policy-making process.

7.     Engage in research to ensure a broadening of the knowledge base for successful practice.

在中国，“医务社会工作如何医患关系中发挥作用”，刘继同的《构建和谐的医患关系:医务社会工作的专业使命》提供了较为充分的理论依据和制度构想，“社会工作的工作原理和运作机制在很多层面直接针对目前中观、微观层面医患关系结构性紧张的结构性成因”，他从社工专业价值、对现代医学模式和健康理念的适应、专业助人方法和社会工作的福利特质等方面讨论了医务社会工作在处理医患矛盾中的必要性和重要性。

如此来看，刘继同教授所构建的实属是充分结合中国实际的医务社会工作。

刘继同之后，相关学者的研究开始专注于医务社会工作和医患沟通的认知需求调查（如：王献蜜、薛蒙、邱霏、杨璐2014年的研究；倪娜娜、张莎、白江梁、吕春华、杨非衡、彭晶晶、刘宝花2017年的研究），医务社会工作者身份认同的研究（如：朱凡2010年的硕士论文；苑晓美、赖志杰2017年的研究），医务社会工作在医患沟通中的具体介入机制（如：李国建2017年的研究），医务社会工作发展梳理总结（如：王莹、谭晓东2014年的研究）等，形成了较为系统的研究体系。

为何我国和发达国家在“医患关系”领域

的研究有如此之大的差别？

（一）欧美发达国家的医患关系较中国更为稳定，医务社会工作无需过多关注。欧美发达国家的社会在过去的近百年间处于相对平稳的发展态势，体现在医疗领域就是生物心理社会医疗模式的稳步发展，民众普遍具有科学的健康意识。以英国为例，其医患关系与市场经济相适应，与文明程度相挂钩，与健全法规相结合，表现在公民在医疗卫生方面享有政府提供的较高的社会保障福利（陈倩雯、郑红娥，2014），而中国在过去三十年间经历了经济体制的巨大变革，社会价值观念也产生了重大的变化，多方因素多重作用，影响了我国的医患关系状况。

（二）欧美发达国家有高度契合社会发展的完善的医务社会工作体系。不论是专业化还是职业化水平，欧美国家医务社会工作的发展水平是目前我国难以企及的，这样的体系适应了社会发展状况，并得到了社会的认可，相较于医患关系问题，欧美发达国家的医务社会工作更加关注的是卫生领域变革中自身的地位变化和扩展医院外的服务领域等问题（尹放、黄莉，2014）。

2018年国家卫健委公开《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》，首次将医务社工制度单独列为一级重要指标， 2019年海峡两岸医务社会工作实务论坛也即将于中国医务社会工作发展的先头阵地上海召开。这样的一天终究会到来：如果你是一名医生，医务社会工作者会是你的好伙伴；如果你是一名患者，医务社工会是你在健康道路上值得信赖的人。不管我们以什么样的身份，以什么观点看待医患关系和医务社工，对生命和健康的珍惜和重视的共识是永远不变的，希望这份人类最为纯真的追求，能成为研究者在研究路上的不懈动力。

责任编辑：张燕

文章来源：http://theory.swchina.org/elite/2019/0328/33530.shtml