社会工作者：呼唤心理咨询的社工模式

目前，主流心理咨询沿用了“不问不理’的医学模式。这样它就势必继承了医学实践的一个潜在规则，这就是剥离问题发生的场合、背景，关起门来在医院进行诊断和处理。

医学实践本身有个“潜规则”，就是基本不必考虑生理意义上那些疾病发生在什么场所下，或者出于什么原因。把病人和他的“病"从那个环境里剥离出来，在医院里诊断和治疗。例如，病人可能是衣服穿得少导致感冒，或者在某街道上遭遇车祸，或者因为工作在噪声很大的车间里造成听力受损。除了食物中毒等特殊情况需要现场调查外，医生不用去病人发病的场合，从当时的背景中研究问题。最多只是向病人问问情况。

由于司空见惯，人们根本不觉得这个模式有什么特殊之处。就生理问题而言，这种实践模式当然完全是正确的、有效的。但就心理问题而言则不然。许多心理问题和社会问题纠缠在一起，本身就无法抽离。

主流心理咨询因为遵循了医学实践模式，往往自觉不自觉地要把心理问题和导致它产生的社会背景、社会问题分离开，总是想把心理问题单独诊断，单独解决。于是在实践中，咨询师只好地面对那些多少可以“剥离"的心理问题抑郁症、躯体症、神经衰弱、失眠、癔症等等。不少医院心理科在广告上直接声明：本科室主治抑郁症、失眠……虽然没有明言，但这等于是说，如果你因为和同事关系紧张，或者诸如此类的事情产生心理问题，和我们无关。

即使有后面这类心理问题的人登门咨询，遵循医学模式的咨询师无法拒绝，也只能用一些空泛的语言应付一下。因为他们知道，自己并不具备解决这类问题的资源。曾经有一位女青年回忆说，当初她因为厌学，被家长送去某医院心理科。心理医生说，你这个年纪就应该好好读书，不要胡思乱想!她把医生的回答当成笑话给我讲。我只好向她解释，如果你的心理问题没有在生理上产生什么症状的话，医生其实并没有什么办法解决你的问题。

然而，如果我们考察一下电话心理咨询就会发现，能够抽离的心理问题，只占全部心理问题中相当小的比例。电话咨询有很多是公益性质，是免费的。即使有收费，也远低于面询的费用。而且当事人不用和咨询师见面，压力小得多。所以电话咨询的数量总是大于面询。据英国心理咨询教授麦克里奥德统计，发达国家里咨询个案超过一半是电话咨询。中国尚缺这方面的统计，但就一线咨询师的经验来说，电话咨询的数量也是远大于面询。

而在电话咨询里反映的心理问题中，很少是强迫症、焦虑症之类问题，不能与社会背景抽离的心理问题占压倒多数：子女教育、夫妻不合、与同事关系紧张、求职困难等等。这其实和社会工面对的问题没有什么两样，只是侧重点不同而已。

这个现实告诉我们，社会上主要的心理问题不是那些“症”，而洽恰是在社会问题中伴生的心理问题。以赵承熙案为例，移民如何融入主流社会这个社会问题才是主因。显然不能把赵的心理问题剥离开来解决。

考察社会心理问题的窗口既然“不问不理’’，大量不可剥离的心理问题主流咨询界既观察不到，又影响不了。那么，有什么机构可以观察到它们呢?恰恰就是工青妇等社工机构，还有司法部门和信访办。

一位在天津工会系统工作多年的朋友对我说，长期的工作经验告诉他，去反映问题的人里面不少有心理问题。但作为工会干部，他即使有这方面的专业知识，也不可能财来访者说：其实你这个只是心理问题。那不符合工会工作的程序。

案例

某女士A，她的弟弟是残疾人。平时居委会向低保人员发慰问品，都会发给她弟弟一份。某次，居委会向辖区内低保人员发袜子，因为工作疏忽，漏掉了她弟弟。A女士为此反复控告，上访，声称居委会歧视残疾人。小区里有心理咨询室，居委会工作人员曾经为此向咨询师咨询。根据介绍，咨询师认为A女士存在着某种心理问题。但是A女士并不主动求助，因为她不承认自己有心理问题。

在各级信访办门外，常年会有一些“信访专业户”。他们完全放弃正常的个人生活，驻扎在信访办门外，形同乞丐，并到处散发有关自己“冤情’’的传单，其内容往往捕风捉影。信访办的人对这些人很头疼，但又无法剥夺这些人上访的权利，或者转送到心理咨询部门。

西方国家里没有“信访办”这种机构。那里的法制比较健全，相应地也产生了“诉讼狂”这么一种心理问题。诉讼狂(Litigious?paranoia)的定义是：偏执状态的一种表现形式。其特征是坚持认为自己蒙受冤屈或惨遭迫害，为维持本****益与申张正义，不断向法院或其他有关机构提出诉讼或抗辩。经常随身携带大量申诉书、证明等的副本，奔走于各有关机构中间，纠缠不清。(《心理学大词典》650页，北京师范大学出版社出版)

诉讼狂里有一部分人是偏执性精神病，但大部分够不上精神病，只是心理问题。可以说，这些人就是西方社会里的“上访专业户”。为什么会有这种诉讼狂、信访狂出现呢?因为纯粹的心理问题往往不受社会关注。当一个人把某种心理问题(比如受挫感、失败感)上升为法律问题、利益问题，他可以获得的社会关注。甚至，等于是用程序强迫社会去关注他。而这样等于浪费了许多社会资源。

如前所述，以赵承熙案为代表，心理问题也包括在许多刑事案件里。无论是出于“激情"而作案，还是出于报复而作案，心理因素均比物质利益因素重要得多。但只有案件发生，严重的社会后果产生，这些现象才能记录在案，人们才可以关注到当事人存在的心理问题。

社工类心理咨询的萌芽诸如此类的心理问题，不仅不能抽离出去，反而应该在社工体制内予以解决。这就是社工类心理咨询存在的意义。

但遗憾的是，社工模式心理咨询现在还在探索中。各地只有一些萌芽状态的尝试，很难说有多成功的经验。现在我把这些初步尝试介绍一下。

弗洛伊德所建立的精神分析是典型的医学模式心理咨询。但当精神分析传到美国后，一些美国弟子就逐渐把心理问题和现实问题结合起来。因为美国咨询师遇到问题多半不是什么“性压抑”、“童年创伤”，而是职场冲突、竞争压力。这些心理问题都是典型的不可剥离的心理问题。

再后来，心理咨询进入美国的福利机构和教会机构。这些机构原本的职责就是干预当事人的实际问题。对他们来说，引人心理咨询只不过是添上一件工具。心理咨询因此逐渐远离医学模式。

在中国，各地工青妇都有咨询热线。目前不少省市的这类咨询热线都挂上了心理咨询的牌子，兼作心理咨询。全国各省、市、自治区的“12355’’青少年热线现在都配备有咨询室。2004年，由信息产业部核配该号码为作为全国统一的青少年维权与心理咨询公益服务专用号码，隶属于各地的青少年维权机构。这个号码在全国各省市自治区的称呼并不相同，有的地方叫“青少年法律与心理咨询热线"，有的地方叫“青少年维权与心理咨询热线"，有的地方叫“青少年公共服务平台”。不管怎么称呼，心理咨询都是主要的服务项目。

1988年，以妇女问题专家王行娟女士为首的一批知识女性创立了“北京红枫妇女心理咨询服务中心"，是这个领域里社工类心理咨询的代表。该中心于1992年创办了心理咨询热线。咨询员都是志愿者，经培训后上岗。

在省级妇联组织里，陕西省妇联也较早开办了心理咨询服务。一些地方妇联组织，如厦门市妇联，山西长治市妇联，乃至一些县级妇联组织也已经开办了心理咨询机构，或者心理咨询热线。　

在上海，嘉定区社工站开办了心理咨询室，主要从事社区矫正、禁毒、青少年等工作。

非常值得一提的是，河北省迁西县娇永红女士于2004年取得圈家心理咨询师资格，回本县后发起组织“姐妹健康促进会”，以社工身份从事了心理咨询活动。并撰写有《农村义务心王里咨询工作点滴谈》，是社工类心理咨询的书贵资料。　除了这些直接由社工机构开办的咨询室外，某些主流心理咨询机构也主动与社会机构相结合，以后者为平台推厂。心理咨询：天津格莱德心理咨询公司主动去探索“一整套有别于医学治疗的心理疗法”，同时与天津市妇联、市老龄委、欣苑小区居委会等机构合作开展咨询活动。

与直接在社工机构里开办心理咨询室相比，给全体社工人员进行心理学教育更为重要，也较为简便易行。目前一些高校里的社工专业都开设有心理学课程。不过，这些专业的毕业生尚未成为社工机构的主导力量。主持社工工作的年纪较大的社工人员多来自工青妇机构，缺乏心理学知识。

天津格莱德心理咨询公司蔡立峰介绍说，他们经常和妇联、养老院这类机构合作，深感其中的工作人员很有必要接受心理咨询知识培养，他们也准备在这方面做一些努力。

社工类心理咨询的特点社工类心理咨询和医学类心理咨询有一些本质区别。首先是处理的心理问题不同。不再是单纯的“心理疾病”，而主要是社会心理问题。包括“婚姻咨询"、“少女怀孕问题热线’’、“危机干预”、“职业指导”等等。实际上，它们以前也都覆盖在社工工作范围里，只不过现在突出了其中的心理因素。

由于工作对象不同，这两类咨询之间实际上是互补关系。如果医学类心理咨询里发现有不能用医学方式解决的问题，可以推荐到社工机构那里。反之亦然。

其次，社工类心理咨询由社工机构提供，背后有组织机构的力量在支持。其行为往往和一些政策制度挂钩，有“政府行为”的色彩。从来访者角度讲，这种权威性不容小觑。社工机构往往部门很多，机能全面，人手充实。又寸单一来访者的问题，社工机构可以把心理问题与社会问题打包解决，而不是“铁路警察，各管一段"。

反观目前医学模式的心理咨询，如果由医院的心理科开展，则只重视几种心理疾病，对社会类心理问题无能为力。如果是私营的心理咨询机构，规模基本都很小，人部分只是几个人，一两个写字间，缺乏实际资源去处理复杂的社会问题。本身因为是私营机构，权威性也不高。

再次，社工类心理咨询完全属公益性质，由所属机构的财政来支持。工作人员按月从机构那里领工资，和来访者无直接利益关系。而医学模式心理咨询是按时间收费(目前通行的是按小时计费)，咨询师和来访者有直接的利益关系。这使得前者更有利于解决心理问题，而后者的行为多有模糊可疑之处。

以网瘾为例

北京某医院开设有号称全国最权威的网瘾戒断治疗中心，将网瘾青少年以住院的形式集中治疗，收费标准高达每小时300多元，一个月就达上万元。而其所谓治疗方式并无新奇之处，只不过是将青少年隔离(铁门加锁)，使他们暂时远离电脑。然后进行大运动量活动，学习，集体活动，慢慢改变他们的生活习惯。唯一有医学色彩的地方，是这家医院同时还是戒毒机构，他们还给“患者”一些戒毒辅助药物。但网瘾和毒瘾的生理机制是否相同，现在还是个疑问。

一些学过心理咨询的朋友私下里认为，理在“坑钱”。因为网瘾主要用行为矫正的方式来解决，费时很长，一两个月难有什么效果，不存在“药到病除"的可能性。该机构的一名医生私下里也告诉我，其实他们的治疗也并没有什么可以巩固的效果。孩子们在医院里会好一些，回到以前的生活环境后几乎都复发。

其他一些医学模式的网瘾戒断机构，费用也只是比这个稍低。因为标了如此高的费用，很多家长望而却步。该机构平时的“患者”人数只保持在10名左右，和社会上广泛存在的青少年网瘾现象相比，可谓九牛一毛。

然而，如果由社工机构来进行这项工作，不仅可以因为费用降低，赢得广大学生家长支持，而且社工类心理咨询不脱离社区，有周围大环境的配合，效果也会更好。

社工类心理咨询的展望

尽管从理论上讲，社工类心理咨询和医学类心理咨询应该有所区别。但目前实际开展的社工类心理咨询，还是采用了医学类心理咨询的机制，最主要的就是继承了“不问不理’’制度。这个制度在美国这类国家里有它的社会背景。一位精神病学家就赵承熙案分析说，美国人把这类事件当发生，也不去主动干预人的心理状态。但这是否符合中国国情?认为很值得讨论。

实际上，工、青、妇、居委会这类机构，本来就不是被动的。对所辖范围里的社会问题有主动干预的传统，也有制度保障。社工类心理咨询其实应该发挥这个机制的长处。对那些明显的心理问题，比如酒精中毒、赌博成瘾、家庭暴力，或者打工者的心理问题等进行直接干预。

其次，社工类心理咨询应该建立自己的理论指导，有别于医学模式心理咨询理论。这恰恰是目前社工类心理咨询最缺乏的。因为医学模式心理咨询早就是主流，基础研究都来自医院的心理科。如果社工人员去参加心理咨询师培训班，讲台上介绍案例的都是医生(有的医生还穿着白大褂以显示自己的专业身份)。他们讲的内容都是如何诊断与处理心理疾病，言必称“某某症”。与社工类心理咨询面对的那些社会心理问题相去很远。

总的来说，社工类心理咨询特点突出、需求巨大，是与主流心理咨询完全不同的咨询模式。但在现实中还很不成型。希望各地、各类型的社工机构一起努力，让社工类心理咨询快开花、早结果。

责任编辑：张燕

文章来源：http://theory.swchina.org/exchange/2017/0502/28918.shtml