构建支持网络 多维度疾病管理实践小组

“构建支持网络，奏响幸福乐章”

—多维度疾病管理实践小组  

一、背景介绍

JB社区常住人口有8074人，到2014年初，60岁以上的老人高达2020多人，超出社区总人数的25%，80岁以上老人有400多人，90岁以上100多人，属于严重老龄化的社区。老年人在生理和精神上都需要更多的关心和照顾，患病老人不仅要面对生活上的困难还要承受疾病带来的痛苦，甚至严重影响老人的心理、社交等问题。

经过调查发现JB社区老年人慢性病患者中高血压患者比例最大，大部分患病老人是独居，少数和子女住在一起的老人也要承担大量的家务，导致老人在疾病管理方面缺乏系统认知。为满足患病老人掌握科学抗病知识和重塑生活信心的需求，社会工作者开展高血压患病老人支持小组，为服务对象提供一个多维度支持平台，全面提升抗病能力和信心。从服务对象自身、朋辈群体、社区、社会等不同层面入手，构建多维支持网络，为服务对象创建一个良好的抗病环境，重拾服务对象健康、幸福生活的信心。

二、分析预估

为全面提升社会工作的专业服务成效，社会工作者在服务实施前开展了需求调研工作，旨在全面了解服务对象的不同需求，在需求指向的前提下开展相关服务。通过与社区高血压患者的深入访谈和相关资料的搜集，社会工作者了解到高血压患者的主要需求如下：

1.增强抗病信心的需求。患有高血压的老人一般有较长时间的患病史，不易根治，加上部分遗传等因素，老人容易产生得过且过的消极心理，丧失抗病信心。为此，社会工作者在小组中开展情绪管理和积极心态的培养活动，为服务对象们提供必要的心理支持，帮助服务对象们重树抗病信心，积极面对生活。

2.提升科学抗病能力的需求。患病老人一般都在电视讲座、报纸和网络上学习治疗高血压的知识，不同途径了解到的治疗方法也有所不同，各持己见，缺少统一，导致患病老人不能采取科学、合理的预防和治疗方法。为此，社会工作者需要链接资源，提供专业医学讲座，保障患病老人学习到科学的疾病管理知识。

3.获得社会支持的需求。在与高血压患者访谈的过程中了解到：一般高血压患者都伴随有头晕、头痛、胸闷、暴躁的病症，严重的疼痛和困扰也会引起他们性格的变化，容易孤僻、烦躁、消极等，久而久之病患的正常生活和日常交往就会受到影响，因此患者需要重构其社会交往系统，获得全面的社会支持。

针对老人们的以上需求，社会工作者开展了“同舟共济，情满晚年”高血压支持小组。通过患病老人的抗病经验分享、情绪管理、高血压专题讲座、团队凝聚力的培养等活动形式，从服务对象个人、同质群体、社区和社区等多维度介入，增强服务对象对疾病认知提升抗病信心。在小组内部，利用小组同质性的团体动力，为服务对象搭建互助平台，满足患病老人不同层面的需求，减少疾病困扰，提高服务对象晚年生活质量。

三、服务计划

1.小组理念

优势视角。该理念认为每个人都有自身优势以及克服困难的能力。高血压是一种常见的老年病，很多老人在治疗的过程中积累了丰富的经验和方法。在优势视角的理念指导下，社会工作者相信服务对象有积极抗病的能力和潜力，同时，也相信患病之间具有互助的意识和能力，通过抗病心得的分享以及相关医疗资源的链接，为他们创建一个互助的平台，提升他们抗病的信心和经验。

群体动力理论。个体在群体中，只要有别人在场，一个人的思想行为就同他单独一个人时有所不同，会受到其它人的影响。在此理论的基础上，社会工作者在小组活动中充分调动服务对象的参与疾病管理经验的分享活动，相互学习和影响，携手抵抗疾病困扰。

社会学习理论。该理论认为学习行为的产生跟相处的环境有很大关系，学习从模仿开始。服务对象分享抗病经验的环节对那些患病时间较短的老人来说就是一个学习的好平台，他们可以从中了解到有效的抗病方式以及对待疾病的正确态度，服务对象内部形成一个相互照顾相互关心的小团体，让每位服务对象都能感受到集体的温暖，提升抗病信心。

社会支持理论。以社会支持维度为出发点，社会支持包括认知支持、情感支持、行为支持。认知支持指提供各种信息、意见与知识等；情感支持指安慰、倾听、理解及交流等；行为支持指实际的帮助行动。在此理论的指引下，高血压小组注重服务对象间互助、支持，为服务对象建立一个稳固的朋辈支持系统。小组开展专家讲座、经验分享、保健知识学习等为服务对象搭建全方位的支持网络，帮助患病老人积极面对困境，奔向幸福晚年。

2.小组目的和目标

目的：增强服务对象管理疾病的信心和能力，重构老人的人际支持网络，为服务对象提供多维度的社会支持。

目标a：通过服务对象间抗病心得的分享，提升服务对象抗病信心。

目标b：通过相关专家的讲解活动，增强服务对象对高血压的科学认识，提升服务对象的抗病能力。

目标c：通过小组活动的参与，增强患病老人的人际交往能力，重构人际支持网络。

3.小组名称：“同舟共济、情满晚年”高血压支持小组

4.服务对象：社区患高血压的老人

5.小组特征：

小组性质：支持性小组

小组节数：共8节，每两周一次活动，每次60分钟

小组人数：10人

6.招募方式：

a.与JB社区书记和社区老龄主任开座谈会，说明活动的意义和开展形式，社区层面直接推荐部分符合要求的服务对象。

b.在社区宣传栏张贴活动宣传海报，招募成员。

c.与部分高血压患者进行“一对一”访谈，邀请参与小组服务。

7.评估方式：

a.过程评估：

在每次小组活动结束后，及时收集服务对象对小组内容和形式的建议，调整和反思活动开展情况。

b.满意度调查：

小组活动阶段性结束后组织服务对象和工作人员填写活动满意度调查问卷，定性了解活动开展的收获和改善建议。

c.自我评估：

小组工作人员根据观察报告的填写和活动现场的反馈了解服务对象新需求，不断完善小组计划。

四、服务计划实施过程

小组初期（制定小组规范、组员相互了解）：服务对象之间了解程度不高，对于社会工作者开展的高血压小组服务也不是很认同，不能够全面理解社会工作者开展的这次小组活动的目的和意义。对此，社会工作者及时关注服务对象们的个人需求，在服务对象们需求确定环节，认真了解服务对象对小组的期待，对于服务对象们的疑问也及时给与解答，不断澄清小组理念，通过前期活动的开展，服务对象们基本理解了小组活动的目标，能够积极参与小组活动。

小组中期（多维度提升疾病管理能力、重构人际支持网络）：服务对象们通过相互分享抗病经验、医生讲座、降压操的学习等环节，增强对高血压的正确认识，也学习到了很多有实践性的有效经验，多维度提升服务对象的疾病管理能力。在小组分享和游戏环节，社会工作者充分利用服务对象的同质性，促进他们之间的交流、沟通，提升了服务对象们的社交能力，服务对象在活动中认识新朋友、获得新支持，重构服务对象的人际支持网络。在团队凝聚力游戏环节，社会工作者扮演教育者和引导者的角色，促使服务对象清楚认识游戏目的，增强了对小组的认识，加深组员关系。

小组后期（巩固小组成效、稳定组员关系）：在最后两次小组活动中，为了巩固小组成效，社会工作者引导服务对象们分享自己对高血压新的认识，以“妙招知多少”的竞答形式，巩固服务对象们学习到的疾病管理能力。最后，社会工作者把服务对象们的分享以温馨提示的形式反馈给大家，提高服务对象们在日常生活中及时测量血压、科学治疗、合理饮食和运动的意识，全方位提升服务对象们的疾病管理能力。

服务过程中，依据服务对象提出的意见和需求，社会工作者不断调整、完善服务形式，在整体小组开展过程中服务67人次，八次小组的出席率分别为100%、80%、80%、70%、80%、80%、80%、100%。小组结束时服务对象们都表示希望可以继续小组活动，能够在小组中学到新知识、认识新朋友很开心，对小组的意义也有了深层次的认识。

五、总结评估

通过本案例的实施，社会工作者为服务对象提供全面的支持系统，增强其对高血压的管理信心和能力。

个体层面，通过开展个人积极心态的培养和专家讲座等服务，培养服务对象们每天准时测量血压的习惯，帮助他们及时了解自身状况，科学就医和正确认识自身疾病，以良好的心态面对疾病。

集体层面，服务过程中，社会工作者引导服务对象相互分享自己在治疗高血压过程中的经验和心得，包括合理饮食、运动、情绪管理等多方面的内容，借助同质群体的共鸣和同感等力量为彼此提供支持。

在服务开展过程中，社会工作者引导服务对象们回顾小组活动内容，在相互分享交流的过程中服务对象们交往次数增多，交流平台的搭建比较成功，在一定程度上满足了服务对象获得社会支持的需求。

通过专业服务的开展，服务对象在参与过程中对小组的归属感和认同度都有了很大的改变：1，小组归属感增强，通过小组活动开展，服务对象对社会工作者的认知加深，也更加信任社会工作者，相互间能够敞开心扉，相互分享抗病过程中的点点滴滴；2，小组认同度增强，活动实施过程中，服务对象开始关注运动、饮食、用药等抗病知识，主动向社会工作者提出想要参与身体健康相关的活动，小组过程中开展三次活动满意度调查，分别为小组第一节、第五节、第八节，针对小组活动的内容和形式征求服务对象意见。小组评估共27人参与，对活动整体安排和社会工作者服务的满意度高达100%。

服务对象W阿姨在小组结束时分享到：“一开始比较排斥社会工作者开展的小组，不明白小组的意义，但是通过社会工作者的不断澄清和团队的培养，我逐渐意识到了在团队中我们不仅学习到了科学的抗病知识，还可以结交到新朋友，很高兴社会工作者为我们提供了这样一个平台，感觉大家现在更像一个大家庭，每两周都会聚会一次很开心”。

六、专业反思

1.疾病管理能力的提升。

通过服务对象抗病经验的分享和专家讲座服务的开展，同质性群体的同感和共鸣可以帮助服务对象全面认识自身疾病，满足了服务对象抗病信心和能力提升的需求。

2.社会支持系统的构建。

小组开展过程中，社会工作者引导组员们积极分享自己的疾病管理经验，服务对象之间有了更深入的了解和支持；医疗资源的引入也为疾病患者提供新的支持。在此基础上拓宽了患病老人原有的疾病管理途径，服务对象在获得家庭支持的基础上能够获得到同质群体的支撑和协助，形成个人、家庭、同辈、社会的多维度疾病管理支持系统。

3.服务改善途径。

本案例中，小组的目标基本达成，但是小组成效的评估不够明确，没有全面的评估体系，弱化了小组的效果，为提升服务质量，社会工作者可以在评估方面对小组成效进行量化考核，制定前后测量和中期评估的方式，全面掌握小组进展，更加关注小组成员的需求，制定更全面的评估体系，提高小组活动成效。

为构建全面的疾病支持网络，提升服务质量，社会工作者可以在以后类似小组开展期间，适当邀请服务对象的家人和其他照顾者参与和观摩小组活动，一方面增强了服务对象所在家庭系统对疾病的认识，提升照顾者的照护能力，另一方面也可以增加服务对象所处支持系统对病人的理解，能够心理和行动上给予病患更全面的支持。在社区开展相关疾病的宣传讲座，让社区更多人认识相关老年疾病，能够在社区层面给予更多的包容和理解，进而构建病患个人、家庭、朋辈群体、社区、社会多维度支持系统，多种形式，齐头并进，共同为老年人的幸福生活努力。

4.服务开展意义。

社会工作专业服务介入社区老年人抗病系统，为患病老人提供了同质性的支持平台，服务以小组形式开展，为服务对象们提供包括患病老人自己在内的多维度疾病管理途径。患病老人自身的学习和锻炼、同质群体之间的分享和支持、医学专家和社会工作者专业资源的介入等，打破传统医院治病的单一模式，不同形式，不同途径，通过多维度的介入和实践，为病患老人提供多种资源支持。本案例是生理-心理-社会医学模式下的一种服务，也是全人视角的介入，从关注服务对象的生理、心理、社会的各方面发展，延伸到全面看到人的需求，是一种新的疾病管理方法的有效实践。

评语：

本案例中，社会工作者聚焦高血压患病者的多重需求，在小组工作中，运用优势视角、群体动力、社会学习、社会支持理论，使服务对象在小组中缓解因疾病带来的精神压力、学习和交流康复过程中的相关知识、彼此支持与鼓励，为服务对象的疾病管理提供了支持。小组过程完整，目标明确，内容丰富且具有针对性。

案例中，针对高血压病患的小组，应持续关注其病情的状态，制定相应的病情档案，根据病患的病情发展阶段开展相对应的康复活动，并且是否需要链接医院的相关资源，提供更为专业的医疗知识和康复信息。同时，应鼓励患者回归正常的家庭、社区生活，树立生活的自信，扩大其社会支持网络。

本文为北京市西城区2015年度优秀社会工作案例征集评选活动二等奖获奖作品

作者：师丽娜 北京市西城区睦友社会工作事务所

责任编辑：段冬蕾

文章来源：http://practice.swchina.org/case/2016/1017/27537.shtml