健康伴我行—老年慢性病控制与预防小组

【背景介绍】

近年来，高血压、糖尿病等慢性病在老年群体中所占的比例逐年上升，相关调查表明，慢性病已成为威胁城市老年人健康的最主要疾病。慢性病是对发病隐匿，潜伏期长，不能自愈或很难自愈疾病的概括性总称，具有患病率高，并发症发病率高，知晓率低等特点，需要长期管理，一旦疏于管理，很可能引发多种并发症，进而威胁生命。

XH社区位于西城区，现有户籍人口*人，60岁以上老年人*人，占户籍人口*%，老年人数量大，占社区常驻人口比例高。前期调研结果显示，该社区60岁以上的老人中，患有高血压、糖尿病等至少一种以上慢性病的老人占53%，健康状良好的老人仅占10%；而45%的老人倾向于通过运动和食疗的方法解决；在服务需求方面，85%的社区老人需要外界提供慢性病知识的普及。社区曾多次举办大型知识讲座，但另一方面，由于讲座的“即时性”和老人记忆力普遍下降等原因，讲座的形式不能满足全部需求。因此，开设一个互助型的知识普及性老年慢性病的控制及预防小组被提上日程。

本案例中社会工作者运用专业的知识和技巧，采取小组工作的方法帮助老年人普及慢性疾病的相关知识，对预防和控制老年慢性病的发生和发展，提高老年人的生活质量具有一定的意义。

【案例分析】

笔者所在的单位是以老年人为主要服务对象的专业社会工作机构，具有丰富的服务经验，并与该社区建立了良好的合作关系，曾在该社区开展过多次以老年人为主的社区活动和小组活动，具备良好的群众基础，这些都为小组工作的顺利开展提供了便利条件。社会工作者首先进入社区，作为观察者参与社区活动和小组活动，在此过程中对社区的老年人进行了走访和再次调研，了解社区老人的身体情况和健康需求，并听取了督导及社区工作者等不同的视角对于开展老年人慢性病预防与控制小组的建议。

社会工作者成功招募到15名60岁以上的老人参与，经过访谈，理清了老人的需求，与其共同制定了预防与控制老年慢性病的几个具体目标，即将他们比较关心的高血压、糖尿病、老年痴呆、骨质疏松和痛风等作为小节主题，通过互动游戏和小组动力的方式增强预防知识并逐步达到培养健康生活方式的总体目标。

【服务计划】

（1）小组理念

团体动力学理论认为个人的表现与其在群体中的表现是有差异的；小组是一个动力整体，成员间相似的背景和目标，经常的接触与交往，和谐的小组氛围，都利于形成群体内聚力，为整个小组带来动力；在具有群体内聚力的小组中，成员更愿意分享，承担责任共同解决问题，有利于小组成员的共同进步。

在本小组中，社会工作者注重营造小组轻松、民主的气氛，鼓励服务对象发挥主观能动性，互帮互助解决问题，通过团体活动，不断增强小组内聚力，最大化发挥小组功效。

（2）小组目标

本小组活动的整体目标是通过慢性病知识的互动式讲解，让服务对象对老年人一些常见的慢性病病因及其预防方法有大体了解，明确其食疗和运动方法，从而培养他们健康生活的意识，逐渐改变不正确的生活方式。

具体来说，首先，让组员了解慢性病发原因及相关知识；其次，让组员了解预防及控制相关慢性病的方法；最终，培养小组成员健康的生活方式。

（3）小组性质

治疗小组

（4）小组对象

XH社区60岁以上患有或希望了解老年慢性病预防及控制方法的老人。

（5）小组时间

2014年9月27日—11月1日（每周六一次，共计6次）

（6）小组活动流程

【服务计划实施过程】

（1）前期准备

首先，社会工作者结合前期调研报告，初步确定了以医学为背景的小组工作主题；其次，社会工作者以观察者的身份参与社区活动和小组活动，与老人建立良好关系，初步了解老人需求，同时进行组员招募，对组员进行进一步访谈，重点关心他们在慢性病上的需求，初步了解了老人的期望；最后，社会工作者制作小组计划书，在符合小组前期，中期，后期的特征的基础上，尽量考虑小组的气氛、活动的吸引力和互动性。经过半个月的时间，前期准备工作基本完成。

（2）小组初期

小组初期的过程中，社会工作者与小组成员进行了相互熟识的互动，由于工作员已多次参与过社区活动，与小组成员间有一定的熟识程度，给工作的开展带来了很大的便利；另一方面个别组员之间相互熟悉，也有利于小组初期的开展。通过破冰活动，小组成员聚集之后，社会工作者与小组成员共同回顾小组目标，探寻小组契约与规范。

起初小组成员间出现了两种极端情况，个别熟识的组员间相互吸引，不熟悉的组员间关系较为远离。在此阶段，小组成员并没有完全建立专业性的小组关系，成员间表现拘谨和封闭。

组员对小组缺乏充分的信任，个别组员对其他小组成员或社会工作者提出了质疑，社会工作者进一步澄清了小组目标与规范，通过互动游戏，增强了小组成员间的合作与沟通。

（3）小组中期

在小组中期阶段，小组成员开始关注自己被其他组员的接纳情况，并逐渐打开自己的心扉，坦诚交谈，向其他组员倾吐自己的健康状况和心得体会；小组成员间相互了解，相互接纳，关系更加亲密，另一方面，成员间出现了小团体，在活动中窃窃私语，并因为小礼物的问题表现出不愉快的情绪，社会工作者及时发现并再次与成员一起回顾了小组契约与规范，澄清了小组目标，情况逐渐得好转。

在此阶段，社会工作者注重增强组员间的互动，鼓励组员分享，发现和培养小组的领袖人物，顺利帮小组过渡到成熟阶段。

（4）小组后期

在第五次小组活动中，社会工作者提前告知小组成员小组已经接近尾声，第六次小组活动时，进行完痛风的分享，社会工作者在往节的回顾视频与照片中与小组成员一起回顾了几次小组的内容，并鼓励组员分享自己的收获与给小组的建议，小组成员积极分享了自己在知识上的收获与生活方式的改变，并对健康小厨房、知识讲义、健康小礼物和多个游戏互动环节进行了肯定，特别对社会工作者表达了由衷的感谢。

社会工作者也对组员的表现进行了表扬与感谢， 整个小组过程中，小组气氛一直轻松愉快，由于该社区小组和社区活动较多，小组离别情绪不明显。

【案例评估及结案】

在小组中，评估工作主要通过两个方面来进行，过程评估和结果评估。

对过程的评估中，在小组过程中，通过小组开始前或结束后的聊天、小组进行中老人分享感受等方面或社工观察员通过观察进行评估；每次小组结束后，通过社会工作者的工作记录和总结进行评估。

对结果的评估中，小组结束后，对老人进行访谈和问卷调查进行反馈，并总结和统计数据，经过与前测对比进行评估；通过询问社区工作人员老人的变化进行评估；通过社工观察员的观察日志和社会工作者的工作记录进行评估

结果表明，小组氛围轻松愉快，组员间互动性较强，小组在第二次时明显与社会工作者关系亲密很多，小组离别情绪不明显，小组工作的目标基本达到，可以结案。

【专业反思】

（1）具有吸引力与互动性强的活动是小组目标得以实现的前提

在前期准备阶段，社会工作者就在契合小组发展特点的基础上，着重设计与主题相关的具有娱乐性和趣味性的活动，吸引小组成员的参与。在实践中取得了很好的效果，例如，在手眼体验活动中，小组成员手穿丝袜，眼带毛玻璃眼镜，感觉非常有趣，对糖尿病的手眼并发症更是有了清晰和深入的认识；在叠叠乐的游戏中，小组成员对拆积木的游戏跃跃欲试，也逐渐了解了坍塌的积木像骨质疏松后的骨骼……趣味性的游戏活动激发了小组成员的积极性，增强了小组成员的参与，在参与中获得乐趣与慢性病知识，更好的实现了小组目标。

（2）社会工作者应注重专业技巧的运用

首先社会工作者必须尊重小组成员，具备同理心，在小组成员情绪不稳定时，用合适的语言和非语言符号进行安抚；相信每位小组成员都有自己的特长和优势，鼓励小组成员发挥主观能动性，分享自己的经验，例如当进行糖尿病的一节时，有位老人无意中说起自己血糖控制了30年，社会工作者及时邀请并鼓励老人分享自己的成功经验；此外，社会工作者应具备随机应变的能力和技巧，在面对突如其来的质疑、小团体、挑战规则和规范等情况时，及时恰当地进行解决。

（3）在进行与医疗相关专业性较强的小组时，应请专业医师进行把关与指导

本案例中小组具有一定的专业性，包含了几种常见的老年慢性病的预防与控制，在养生节目与保健品参差不齐的当下，在挑选小组内容时，社会工作者会选取正规医院，专业医疗网站的采访视频与食疗建议。另一方面，应邀请专业医师进行“内容”的把关与指导。

评语：

本案例中，社会工作者通过深入社区，关注老年群体慢性疾病的治疗与预防工作，通过开设小组活动，使老年群体学习相关医疗知识，关注自身的身体状况，对疾病加以预防。小组目标明确，活动内容清晰，社会工作者在活动中也起到了相应的组织、引导、协助的作用。

正如社会工作者在反思中提出的，针对老年群体疾病预防与治疗的小组或个案，需要有专业医疗背景的医护人员参与，给予专业的信息传递。需要进一步的讨论的问题是，通过一次短短的小组活动能否让老年群体清楚认识到某一类疾病的相关信息和预防知识，能否满足前来参加活动的老年人的相关需求？社会工作者还需要提供一些其他辅助的支持吗？例如宣传手册、医护信息、急救药箱等。此外，老年群体疾病的预防工作是否需要家庭其他成员参与学习？

本文为北京市西城区2015年度优秀社会工作案例征集评选活动二等奖获奖作品 

作者：高曼、王雪楠 北京市西城区睦友社会工作事务所

责任编辑：段冬蕾

文章来源：http://practice.swchina.org/case/2016/1009/27485.shtml