案例：萨提亚家庭治疗模式协助忧郁症妇女

 

我不希望成为疯子一萨提亚家庭治疗模式协助忧郁症妇女

一、案例背景

（一）基本资料

服务对象姓名：W女士

性别：女

年龄：37岁

（二）个案背景资料

1、家庭背景：

服务对象家中共有4姐妹，一个弟弟，而她排行第二，由于父母受传统重男轻女思想的影响，服务对象认为自己自小就不受父母欢迎及重视，因此认为自己是一个无价值之人。结婚之后希望丈夫更多疼惜妻子和女儿，可是丈夫没有达到她的期望，反而让她认为丈夫亦像父母一样嫌弃自己与女儿，再次陷入无人珍惜的可怜状态。

 

2、重要引发事件

服务对象反映自己曾是一个开朗，喜欢交友的人，但从10年前开始到现在，丈夫一直控制其个人自由生活，例如限制及不准她出外见朋友、家人，甚至连打电话也不容许，导致她只能闷在家里，陪着只是周末才出去滑草场卖玩具的丈夫。她曾经想过离婚，但是为了年幼的女儿只好放弃了，可是服务对象心里面就压抑了许多负面情绪，造成她见到朋友时连说话的欲望都没有了，她也曾经认为自己是有精神病，并出现忧郁症的症状（多次的自杀念头、罪疚感、自责、睡眠不稳定、头痛、经常想哭、胃口不佳等），例如一次在丈夫面前拿剪刀割脉，一开始丈夫认为服务对象只是吓唬，可服务对象来真的，其丈夫立刻抢走剪刀，但什么话也没说。亦告知社会工作者这两年以来只要丈夫一发脾气或大声说话，心理面就很痛苦，并很难控制自己的情绪，特别是中秋节那天，服务对象丈夫发脾气，让服务对象心里面很气愤及难受，觉得丈夫害了自己，才变得有点神经质，于是离家想自杀，幸亏在外面看到别的小朋友玩灯笼想起了女儿才放弃。

服务对象的儿时印象大部分是父母过分偏爱弟弟，无条件满足弟弟任意要求，而对服务对象则是经常被殴打或语言责骂等，可是其他姐妹却没有受到父母此等苛刻对待，造成服务对象从来不认为家人是自己的支持资源，而自己的自尊感亦因此较低。

3、人际关系

服务对象几次心情低落时联络朋友，恰逢朋友有事在忙，加之丈夫不喜欢自己外出会友，造成服务对象害怕被他人拒绝的感觉，后来发展为没有动机出去见外人，失去社交的动力。

4、情绪状况

服务对象觉得自己没有价值，对自己时常有很苛刻的批评，不会欣赏自己，也不接纳自己的弱点和限制，觉得丈夫总是挑剔及指责妻女来表现不重视妻女，也不爱她们，因此令服务对象很受伤，也担心给丈夫抛弃，让她再次陷入像儿时没人爱的处境，而情绪经常处于低落、失落、伤心、可怜等负面状态，亦多次无法控制哭泣而萌生自杀的想法或行动。

5、精神病记录：医院诊断为忧郁症。

6、健康状况：不时出现头痛、失眠等症状。

7、经济状况：服务对象全家领取低保金

8、支援网络：服务对象与小妹关系较好，当她无法控制自己情绪或者遇到困难时，偶尔向妹妹倾诉。

二、问题分析

（一）萨提亚的冰山理论将人的内在体验分为多个层次或水平。水平线上的冰山，是指能够观察得到的行为，如服务对象的夫妻沟通问题，主要表现为她难以向丈夫表达自己的内心感受，特别是她对丈夫的感受、意见和自己对事物的见解，这使她很难受，同时也很害怕看到丈夫发脾气，最不幸的是容易认为自己不受丈夫重视及珍惜，而她亦因此产生无助、愤怒、可怜等情绪困扰和紧张的夫妻关系；而水平线下则是很难分辨的沟通姿态，而案例的服务对象主要是采取讨好型和指责型的沟通模式，她认为夫妻出现问题大部分是因为自己患有忧郁症的结果，同时亦认为是丈夫早前控制她自由导致出现情绪问题，而对于原生家庭怀有较深的内疚，认为是自己的性别问题导致给父母带来困扰，因此通过不同行为来讨好父母并弥补歉疚；再往下是无法直接观察的感受，例如服务对象愤怒、无助、自怜等感受；接着是观点，例如案例中的服务对象认为自己是不受原生家庭亲人、丈夫欢迎的人，即无价值之信念；然后是个人的期待和要求，儿童时的服务对象希望获得父母的关注和爱，但是结果却是父母的无理殴打和责骂，成人的服务对象希望获得丈夫的爱，但是夫妻的负面互动，让她对被爱陷入失望；更深一层是渴望，是我们每个人希望被爱和接纳，正如服务对象强烈希望获得家人的关注。最后，当她得不到爱，价值没有被肯定，就形成了低自尊，这也是问题的核心所在。

（二）认知治疗认为所谓不良认知，指歪曲的、不合理的、消极的信念或思想，往往导致情绪障碍和非适应行为。服务对象是常见的是走极端思维的认知歪曲，即要么全对，要么全错，往往把事件看成非黑即白的极端想法，没有中间程度的看法。例如她视丈夫发脾气等负面的行为等同为拒绝自己并因此对丈夫感到愤怒，亦加深了服务对象的紧张及焦虑，她没有看到丈夫也曾对她表达关心的行为，例如丈夫邀约她去运动以促进睡眠，她认为丈夫是没人选择才叫妻子陪同，因此多次无法控制自己的负面情绪而出现自杀的行为及想法。

 

三、服务计划

（一）介入理论：

1、萨提亚治疗理论认为一个人和他的原生家庭有着千丝万缕的联系，这种联系有可能影响他的一生。我们不快乐的根源可能是因为儿时未被满足的期待。因此对人的基本信念认为，当某人在情绪或行为上出现病症，这表示他的成长遇到障碍，而人是有足够的能力和资源去解决困难，但成长的经验可以让人忘记自己拥有的能力和资源，只要得到鼓励和环境适合，任何人都可以重新学习新的处理方法。即认为问题不是问题，解决问题的方式才是问题。亦认为专注过去并不能带来真正的改变，反而容易使人觉得无助和沮丧，但新的经验使人产生希望，觉得改变是可能的，从而引发改变的动力。新的经验带来新的体验及感受，使人能够用不同的观点去理解过去发生的事，这才可以真正摆脱过去负面经验的限制，改变过去的反应方式。另外萨提亚认为自尊是一个人对自身价值的感受、认识和体验。一个低自尊的人，会经受很高的焦虑和不安，并过度关心别人对自己的看法。这种依赖别人的状况，严重影响其生活。同时萨提亚的冰山理论形容一个人可观察的行为与沟通底下的各个层次的变化。而人的内在层次自上而下分为行为、应对模式、感受、观点、期待、渴望、自我。我们可以观察个人的行为，并因此判断应属于何种应对模式，例如讨好型、指责、超理智、打岔和表里一致。每种应对模式背后都有其感受、想法和期待。案例中的服务对象因儿童时期经历父母的无理殴打、责骂等负面经验，因此觉得自己是没有价值的人及形成较低的自尊。婚后的服务对象期待丈夫的爱和重视，并采取讨好及指责型的应对模式与家人相处，当丈夫与服务对象或他们女儿出现冲突时，便认为丈夫是不在乎、疼爱、欣赏自己及女儿，自己再次陷入没人爱的境地。

2、美国心理学家埃利斯情绪ABC理论中A表示诱发性事件，B表示个体针对此诱发性事件产生的一些信念，即对这件事的一些看法、解释。C表示自己产生的情绪和行为的结果。可正是由于我们常有的一些不合理的信念才使我们产生情绪困扰。服务对象极端认为丈夫发脾气或夫妻之间出现冲突就等同嫌弃和不再爱妻子，从而影响服务对象对丈夫行为和自我价值的认知，并因此产生无助、愤怒等负面情绪，亦多次导致产生自杀的想法。

（二）总目标

1、评估服务对象自杀的危机并增强她自我保护的意识；

2、协助服务对象纠正对夫妻矛盾的非理性思想；

3、协助服务对象处理对原生家庭的亲人及丈夫的怒气；

4、协助服务对象取得管理情绪的技巧；

5、协助服务对象提升对自我价值的肯定；

6、协助服务对象获取适合与丈夫沟通的方法；

（三）介入计划：

通过面谈和评估，服务对象认同社会工作者的分析，与社会工作者共同订立了服务计划。

1、引导服务对象分享遇到那类危机、对危机的看法、防御机制和行为反应、过往的应变方法及经验（含过往的自杀经历及应对方法）、对危机的情绪反应、当前状态是否处于容易受伤害的状态、发掘个人、家庭和社会的资源，接着从服务对象的生理、心理状态和情绪等方面去检视危机的程度，继后注意及敏锐服务对象的情绪变化、了解服务对象是否有自杀计划以及需要时寻求丈夫的协助以确保服务对象的安全，并以同感、反映式聆听等技巧处理服务对象情绪及给予支持，以增强服务对象的自我保护意识。

2、通过运用冰山理论引导服务对象分享面对过往及现在生活中与丈夫、妈妈的互动及冲突的细节，其中包括行为及其背后的想法、感受和期望，同时利用同理心、聆听等技巧让其宣泄怨气，亦通过正常化等的技巧，协助服务对象避免再次把自己标签为精神病人，而是让她明白，在遇到困难的处境下，她所做的都是人类的自然反应，同时协助其转换期望被爱的方式，亦学习与家人表里一致的沟通模式；

3、引导服务对象分享生活中、工作中的正面经验并给以肯定，同时协助其正面看其优点给他人带来的益处，亦对一些带来麻烦的行为给予另类解释，[肯定行为的正面意义]，从而获取其自我的价值的肯定及为其与他人的交往里所拥有的正面资源；

4、协助服务对象将对丈夫含糊的抱怨澄清为具体的不满，并探索其背后的感受、观点及期望，让服务对象认清夫妇在某一时段的处境里的互动细节，亦以新的角度看待与丈夫互动的负面循环，让其看到将造成的负面后果，让其自我反思调整适合与丈夫互动的方式，从讨好、指责的方式迈向表里一致的沟通模式。

5、引导服务对象分享对夫妻沟通方式、处理冲突的方法和关系的认知，例如将丈夫没有留意到妻子的一些需要就等同不再爱妻子，从而让其明白极端的歪曲认知如何影响其情绪及行为，从而导致夫妻关系的恶化，同时协助其通过自我质询的方式来察觉自己是否处于非理性思想状态。

6、引导服务对象分享出现负面情绪的情节，给予其情绪支持，同时结合合理情绪管理的例子引导其反思适合其情绪管理的方法，例如通过深呼吸或转移注意力等方法。

 

四、介入过程

（一）2011年9月17日19:15-21:00 第一次面谈  个案室 对象：服务对象

面谈形式：个别面谈

介入重点：建立良好的专业关系，收集服务对象基本资料，并做初步评估和危机干预。

面谈内容：

服务对象见社会工作者之前曾与丈夫发生争执，亦有自杀的行为及想法，社会工作者安抚服务对象的焦虑及无助的情绪，也赞赏服务对象寻求协助的勇气，而不是像很多人宁可逃避困难。同时通过专注、接纳、聆听等技巧给予服务对象安全的环境表达内心的情绪，继后评估服务对象自杀的危机程度，接着助长服务对象了解自己的情绪及其背后的原因，并了解服务对象个人、家庭和社会的资源，从而让服务对象感觉到有希望以至挑起动机去克服困难。

（二）2011年9月27日19:15-20:30 第二次面谈  个案室  对象：服务对象

面谈形式：个别面谈

介入重点：1、了解服务对象之前伤害自我事件的详实资料，并做危机评估及干预；

2、协助服务对象寻找身边的支持资源及支持网络；

3、理情治疗(ABC理论) 处理服务对象的情绪

面谈内容：

服务对象告知容易处于很复杂的情绪状态，既生气、伤心，同时认为自己在这个世界上是多余的，因此无法控制自己作出伤害自我的行为，例如曾经在丈夫面前割脉。社会工作者先通过积极聆听、同理心等技巧处理服务对象的负面感受，然后协助其寻找身边的支持网络，例如与其关系亲密的小妹及女儿，其情绪稍微平复后，她告知社会工作者感觉妈妈因为她不是男孩而埋怨、不疼爱、不重视自己，因此她很不喜欢自己的性别，亦为此感到内疚，同时认为自己的出生是多余的，而丈夫发脾气的时候，她就会感觉丈夫是不爱、也不重视自己，自己是多余的，有时甚至怀疑是因为自己的精神问题造成丈夫的困扰及夫妻矛盾。社会工作者先协助服务对象确认服务对象的丈夫非唯一支持网络论，亦看到她身边的小妹、女儿等支持资源，从而减少灾难性的非理性思想，然后引导服务对象分享对妈妈的感受及想法，以宣泄其心底的负面情感。

（三）2011年10月15日19:15-20:30 第三次面谈  个案室 对象：服务对象

面谈形式：个别面谈

介入重点：1、继续评估服务对象的危机及做干预，强化其身边支持资源及社交网络；

2、探索服务对象对丈夫愤怒；

3、引导服务对象分享对丈夫的期望；

面谈内容：

服务对象担忧自己因为经常失眠及无法控制自己情绪而可能患精神病，社会工作者将其忧虑正常化，并将其重新诠释为对本身健康、夫妻关系的担忧，并让其宣泄对丈夫早前过分限制或干涉其个人自由的感受，并透过聆听、同理心表达对她的关怀。亦让其宣泄无法感受丈夫的欣赏、认同、重视等的无助、失落情绪，同时让其表达对丈夫的期望。继后社会工作者让服务对象透过回忆一些当丈夫发脾气或大声说话的例外情况，引导服务对象回想曾经尝试用什么方法去控制自己的情绪，社会工作者对服务对象的尝试及努力表达欣赏。

（四）2011年10月27日19:15-20:30 第四次面谈  个案室 对象：服务对象

面谈形式：个别面谈

介入重点：1、继续评估服务对象的危机，强化其身边支持资源及社交网络；

2、协助服务对象处理她对丈夫的怒气；

3、跟进服务对象夫妇的互动情况及她情绪状况。

面谈内容：

服务对象表示丈夫发脾气的时候，她有时候会想到女儿及其他家人，这样能帮助她控制自己的情绪，但有时候她会因此而长时间睡不着及萌生自我伤害的想法，并对自己的倒退情况感到抱歉，社会工作者对服务对象的感受表示理解和同情，并指出很多服务对象都有倒退的情况，让服务对象对自己的反应正常化，亦让她宣泄感觉不被尊重、被忽略、气愤等负面情绪。继后社会工作者让她察觉丈夫与过去比较而有的改善，她表示丈夫愿意分担部分家务，但是她对丈夫的愤怒依然存在，尚未感觉到丈夫重视及爱。社会工作者协助她明白及鼓励她继续留意丈夫行为的改善对情绪的正面影响。

（五）2011年11月26日19:15-20:30 第五次面谈  个案室 对象：服务对象

面谈形式：个别面谈

介入重点：1、处理服务对象对丈夫的怒气；

2、跟进服务对象夫妇的互动情况及情绪状况。

面谈内容：

服务对象认为经济独立的自己可以生存得很好，不再害怕若出现与丈夫离婚的情况，自己将陷入无人重视及无价值的情景，因此近段时间已没有出现自杀的想法，而丈夫近段时间不但协助家务，还主动关心她开店的经营情况，而不像以前那样取笑服务对象的手艺，而服务对象亦开心有这样的转变，并欣赏丈夫所做的正能帮忙增强其自尊及自信。

（六）2011年12月11日19:15-20:30 第六次面谈  个案室 对象：服务对象

面谈形式：个别面谈

介入重点：1、继续处理服务对象对丈夫的怒气及管理自己的情绪；

2、引导服务对象分享夫妻的负面互动如何令其陷入无法控制自我情绪的详实资料。

面谈内容：

服务对象告知精神科的医生诊断其是忧郁症，并开抗忧郁症药给她定期服用，服了几天药的服务对象发现伤心的时候哭不出来，可是负面效果是发觉自己的反应慢了，记忆力亦消退，而人很疲惫及不舒服，因此服务对象决定不再服药。此外服务对象丈夫也确信服务对象有心理困扰，并通过各种正面行为让服务对象感觉丈夫的照顾及重视，而这两个月服务对象也没有自杀的倾向。接着社会工作者了解她目前的精神、心理状态，同时协助其避免贬低自己以至于自卑或给自己负面标签。接着社会工作者引导她分析何种情况下进入负面情绪。其告知丈夫一直以来没有欣赏自己，总是打击其努力；不理解服务对象情绪低落、心理困扰的辛苦，认为是服务对象自找的；丈夫很专制，家中不论大小事都不听妻子的意见，让服务对象感觉没有发表自己意见的权利；控制她一些个人自由及对其刻薄，而丈夫还限制服务对象出外会友。此外服务对象不愿意向丈夫表达负面的互动模式对她的影响，社会工作者鼓励其向丈夫表达自己真实的感受及负面互动可能造成的后果。

（七）2012年1月14日19:15-20:30 第七次面谈  个案室 对象：服务对象

面谈形式：个别面谈

介入重点：1、跟进服务对象主动与丈夫沟通的进展情况；

2、协助服务对象改善与丈夫的互动方式。

面谈内容：

服务对象丈夫通过多种行动表达对服务对象的关心及体贴，但服务对象尚未有足够的信心向丈夫表达夫妻负面互动对自己情绪、心理的影响。社会工作者协助她明白自己的情绪困扰与丈夫的负面沟通模式有很大的关联，希望她能多向丈夫表达自己的想法及感受，有助促进夫妇深入沟通。

（八）2012年2月1日19:15-20:30 第八次面谈个案室 对象：服务对象

面谈形式：个别面谈

介入重点：1、帮助服务对象多向丈夫表达内心的感受、需要和期望，亦协助其了解其中的好处。

面谈内容：

服务对象告知停止吃抗忧郁症的药物，身体、睡眠质量亦稍微转好。另外这段时间虽然很忙，但是丈夫的态度不断转好，而女儿也比较懂事，因此这段时间负面思想较少。也尝试与丈夫分享自己的感受、需要和期望，而丈夫亦初步了解当初的负面互动对妻子情绪及精神状态的影响。

（九）2012年3月23日19:15-20:30 第九次面谈个案室 对象：服务对象

面谈形式：个别面谈

介入重点：1、帮助服务对象多肯定她的内在资源；

2、了解服务对象尝试与丈夫进行正面互动对夫妻关系的影响。

面谈内容：

服务对象自我价值较低，主要表现在每当情绪低落的时候，总是自动否定自己于在家人心中的价值，特别是觉得没有得到丈夫的爱。服务对象亦投诉也许是丈夫之前限制其与友会面造成如今患有忧郁症，社会工作者同理其孤单的辛苦，亦让她明白丈夫限制其一些经济支出的原因可能是因为当时他们没有收入来源。此外社会工作者到服务对象店面探访，以了解其内在资源，肯定其独立自主的能力。继后社会工作者让服务对象分享每天的工作及生活状态，并协助其主动与丈夫进行正面互动。服务对象希望社会工作者协助其避免每当情绪低落的时候，便自动否定自己在丈夫心中的价值。社会工作者引导其察觉自己拥有的内在资源，避免在情绪低落时不断否定自己的价值。

 

（十）2012年4月13日19:15-20:30 第十次面谈个案室 对象：服务对象

面谈形式：个别面谈

介入重点：1、探索服务对象对原生家庭的负面想法、感受等并了解原生家庭对服务对象情绪、生活等的影响。

2、跟进服务对象夫妻性生活对其夫妻关系及自我价值的影响；    

面谈内容：

服务对象夫妇三年前便分房睡，这样便导致一个困扰，她多次有行房需求时，丈夫反而正在熟睡亦没有察觉到妻子的需要，这犹如给服务对象泼了一盘冷水的拒绝。而服务对象认为亲密关系是丈夫是否关心、在乎妻子的表现，相反性生活的不协调让她质疑丈夫是否还爱她、重视她抑或在外面已经有第三者，让她觉得自己没有价值才导致失去丈夫及原生家庭父母的爱，亦因此感觉自己一个人很孤单而曾经多次有轻生的念头。虽然服务对象曾尝试去与丈夫沟通合房的期望，但是丈夫拒绝了。而社会工作者亦鼓励其再次尝试与丈夫沟通合房的期望，并让丈夫知道性生活对于妻子感受、价值的影响。服务对象精神或情绪困扰的另外一个源头是丈夫对女儿或自己的态度，若丈夫对女儿态度稍微差，她便想起原生家庭中父母对自己的负面经验，这让她很伤心及难受，不想女儿也像自己儿时一样没人疼爱。此外当前她高兴的是，若半夜醒来后无法入睡，丈夫便通过不同方式(例如：按摩)让妻子放松心态以便睡眠。

（十一）2012年5月12日19:15-20:30 第十一次面谈个案室 对象：服务对象

面谈形式：个别面谈

介入重点：1、协助服务对象处理对原生家庭的愤怒及内疚；

2、鼓励服务对象向丈夫表达需要和感受，以及对丈夫的重视，增加夫妻关系的亲密；

3、帮助服务对象分辨丈夫与其父母的分别，避免其在互动中的过敏反应。

面谈内容：

服务对象近段时间依然因肚子饿而半夜醒来，而暂时不能入眠的时间便起来弄夜宵吃或看书，亦表示夫妻性生活可能给她较强的安全及亲密感。接着服务对象表达懊悔及自责曾因为对丈夫存在愤怒的情绪，而多次出现想拒绝与丈夫亲密的想法，社会工作者协助其接纳自己对丈夫愤怒及对自己埋怨，并继续鼓励其向丈夫表达自己需要及想法。继后社会工作者协助服务对象分享小时候的可怜、没人爱，没人重视，以及认为自己无价值的经验、想法、及感受。服务对象的原生家庭中有五姐弟，一姐两妹一弟，弟弟是老小，父母对于弟弟的要求百依百顺，但对中间两个女儿很刻薄，并多次责怪服务对象性别不是儿子，导致身边的家人、朋友的轻视，因此服务对象出现既对父母愤怒又内疚的矛盾情绪和想法。最后服务对象分享处于理性的时候能够分辨老公对自己或女儿的态度并非是父母当年对待幼年自己的情况，但是自己却会陷入负面的思想而无法控制对丈夫的愤怒,社会工作者引导其分享对丈夫产生愤怒的具体事项，从而让其宣泄对丈夫的愤怒，待她情绪平复后才帮助她分析问题所在。

（十二）2012年5月30日19:15-20:30 第十二次面谈个案室 对象：服务对象

面谈形式：个别面谈

介入重点：1、继续协助服务对象继续处理对丈夫的愤怒及内疚；

2、协助服务对象处理对自己的愤怒、内疚，同时巩固其已有的进步。

面谈内容：

服务对象觉察到每次心里想拒绝丈夫的好意是记恨丈夫之前冷落自己，社会工作者利用隐喻技巧让其两手抓住对丈夫的埋怨及愤怒（用废纸团代替），若丈夫想给对她好的东西，她是否有多余的手去接受丈夫的好意，其告知无法抽出多余的手去接受丈夫的爱，更别想接受更多，而她渐渐明白若想丈夫给予更多的好，必须放弃之前对丈夫的不满及恨意。她亦表示近段时间跟丈夫斗嘴，不像之前很快就认定丈夫是不爱自己才会令自己不开心，取而代之的是用调侃的方式回应丈夫的斗嘴，而丈夫亦受妻子的影响以调侃的方式回应，社会工作者肯定她正面的转变，同时鼓励她继续与丈夫进行正面的互动。接着社会工作者与她分享某专家分享幸福家庭5:1法则(即幸福家庭的日常生活既包括夫妻冲突又包括相处和谐的事件，前者与后者比例是5:1)，然后让她分享对夫妻争执的看法，她表示现在不再像以前那样认为夫妻吵架就一定是丈夫要抛弃妻子了，亦察觉自己对丈夫的期望歪曲了，但是她依然担心自己若再陷入负面情绪时，难以控制自己再次陷入原生家庭中感觉给抛弃、可怜、孤单的经验，社会工作者与其一起商讨应对方法，最终决定把她当下夫妻、亲子的正面互动记录在本子上，当察觉自己出现负面情绪的时候，则利用本子记录的美好经历来应对小时候的痛苦经历的回忆。

（十三）2012年6月8日19:15-20:30 第十三次面谈  个案室 对象：服务对象

面谈形式：个别面谈

介入重点：1、协助服务对象继续处理对原生家庭、自己的愤怒及内疚；

2、协助服务对象肯定自我价值。

面谈内容：

服务对象分享前段时间看到母亲对弟弟的过分宠爱，再次深切体会父母的偏心，心理面很不舒服，主要是愤怒，但是没有告诉他人，社会工作者同理其多年来把所有的情绪埋在心里的辛苦，但是她表示不敢告诉丈夫，因为没信心获得丈夫的支持。另外她再次提出因为自己不是男孩子而对妈妈的内疚，社会工作者让她表达小时候面对不公平的待遇时产生的无助、可怜，委屈、无辜等感受，亦让其反思依然责怪当年那么辛苦讨好妈妈的自己是否太不公平，而且当今的自己依然帮忙父母分忧，这么努力的自己反而还被埋怨，让自己陷入更可怜、孤单的境地，服务对象此刻落泪，亦告知社会工作者她会去善待自己，对自己好一点。

（十四）2012年6月21日19:15-20:30 第十四次面谈  个案室 对象：服务对象

面谈形式：个别面谈

介入重点：1、跟进服务对象应对原生家庭的痛苦经验的方法是否有效；

2、鼓励服务对象继续与丈夫进行正面互动。

3、继续协助服务对象宣泄因妈妈偏心弟弟而产生委屈及愤怒等负面情绪。

面谈内容：

服务对象宣泄因妈妈偏心弟弟而产生委屈及愤怒等负面情绪之后，不再像以前觉得亏欠了妈妈，她认为自己不是原生家庭的罪人。也分享上个星期与妈妈的正面互动，并感觉心理面很舒服，而不像以前那样，认为必须补偿对父母的亏欠。社会工作者借助存钱的隐喻例子，让其分享若把丈夫对她的好就像往存折里面存钱，假若她还是记恨丈夫以前的负面行为，就像取钱出来，她最后表达当然是存钱越多越好。接着社会工作者分享幸福家庭的夫妻相处肯定免不了出现矛盾，而当出现矛盾时，难以避免出现负面情绪，那服务对象该如何处理？服务对象告知主动跟丈夫表达自己的感受及想法，有便于丈夫明白自己及增进夫妻关系。为了让服务对象陷入负面情绪能有多一种选择的方式，便于应对丈夫未能察觉自己陷入负面情绪的状况，社会工作者邀请她分享如何平复自己的情绪，她告知社会工作者现在能通过自我安慰或者其他方式转移注意力。另外她亦表示自己社交方面比以前主动了，不再担心被人拒绝。

（十五）2012年7月13日16:00-16:45 第十五次面谈  个案室 对象：服务对象

介入重点：1、鼓励服务对象多对丈夫的正面行为表示肯定；

2、巩固服务对象改变的成果；

3、协助服务对象明白原生家庭及情绪的问题需要重复处理，才能减少其负面影响，亦能接纳若出现反弹的情况，继续用已掌握的方法处理。

面谈内容：

服务对象告知社会工作者当前偶尔也会情绪低落的时候，但是不再有伤害自我的想法，而丈夫能细心察觉妻子的情绪变化，并能协助妻子转移注意力，而服务对象本人亦喜欢以舞蹈等形式来调整状态。为避免服务对象自责及晦气，社会工作者协助其明白偶尔出现反弹的情况是一件很正常的事情，关键在于善用已有的方法。而服务对象亦曾通过语言、态度向丈夫表示喜欢夫妻的正面互动，亦自信丈夫感觉到妻子的满意回应。另外服务对象感觉对原生家庭不再抱有愤怒及内疚的心态，而是转为希望对自己好一点，并向社会工作者表达相信其有能力应对以后将可能面对的情绪、夫妻关系等问题。

 

五、评估

通过与服务对象面谈及填写评估问卷、回访的方法进行评估。

（一）目标达成情况评估：

1.服务对象当前即使有情绪低落的时候，不再认为自己毫无价值，也不再产生自杀等自我伤害的行为。亦向社会工作者表达儿时的经历太辛苦了，已经决定尽最大的能力去爱自己及家人，可见服务对象已能够增强自我保护的意识。

2.服务对象察觉对夫妻沟通模式及处理矛盾的方法的期望过高，亦明白这些不合理认知导致其对从丈夫那里得不到安全感和亲密感，亦出现情绪困扰，而当前她已调整幸福夫妻的合理期望，相信夫妻的关系日渐增好。

3.在萨提亚家庭治疗治疗理论的指导下，社会工作者结合正常化、重新诠释、聆听、同理心、尊重、真诚等基本技巧，让服务对象宣泄过往在原生家庭既得不到父母关爱、重视，又需承受父母的不合理的殴打、责骂而产生的负面想法及感受，她也察觉到原生家庭如何影响她的自我价值，同时利用同理心、聆听等技巧让其宣泄对父母、自己的怨气，而服务对象亦表示当前对父母不再抱着内疚及愤怒的包袱后，自己的心里面也轻松了，也认为应对自己公平一些及学会爱自己。此外社会工作者通过正常化等的技巧，协助服务对象避免再次把自己标签为精神病，而是让她明白，在遇到困难的处境下，她所做的都是人的自然反应，而当前同时协助其转换期望被爱的方式，学习与家人表里一致的沟通模式，而服务对象本人亦表示，相信有能力解决未来与家人相处的时候将可能出现的困扰；

4、社会工作者与服务对象共同商讨管理情绪的方法，她表示当期察觉到情绪困扰的端倪时，便通过唱歌、跳舞等娱乐方式转移注意力，抑或转移地点来调整心情，而她本人也喜欢这样的管理情绪方式。

5. 社会工作者对服务对象借助手艺来达至经济独立及在生活里尝试去接触朋友的正面经验给予肯定，同时她也正面感觉到自己的长处给他人带来的益处，从而肯定自我价值。

6. 服务对象表示宣泄以往与丈夫互动时的愤怒、内疚及负面感受之后，心里面舒服很多，亦主动与丈夫进行正面互动，而服务对象丈夫察觉夫妻负面互动对妻子造成的负面影响之后，已开始通过各种行动表达对妻子的关心及重视，而服务对象亦满意丈夫的正面转变。另外服务对象表示接受辅导之后，夫妻的互动走向正面化，现在亦能感觉到夫妻之间的重视、关心、爱等，并相信夫妻的互动保持继续改善的话，自己也很心满意足。

（二）服务对象评估：服务对象表示最大的欣慰是自己基本没有出现自杀等伤害自我的行为，亦不再认为自己是精神病人，而夫妻互动亦在不断改善之中。

（三）工作员自评：个案服务的过程中，社会工作者察觉服务对象压抑了愤怒、无助、内疚等负面感受，而自尊感及自我价值皆很低，社会工作者借助冰山理论，引导服务对象察觉她把原生家庭受到父母不合理的对待而得不到的爱与重视投射到丈夫身上，因此对夫妻关系及处理冲突的方式存在不合理的期望来满足自己对安全感与爱的需要，例如希望丈夫能够照顾到妻子任何需要，丈夫出现负面的表情或态度等同将抛弃或不珍惜妻子等，并在日常生活中采取指责型和讨好型的应对模式，例如认为夫妻出现矛盾是由于自己出现忧郁症导致的，但亦出现投诉自己的病是丈夫不重视妻子所致等。清晰了解服务对象问题的来龙去脉后，社会工作者首先通过隐喻、正常化、重新诠释等技巧让服务对象宣泄愤怒等负面情绪，继后协助她调整对原生家庭的家人、丈夫的期望，最后共同寻找应对夫妻矛盾及管理情绪的方法，改善自我，重建自尊、挖掘个人资源，亦促进其夫妻建立较好的沟通模式，促进个人成长，肯定了她的自我价值，自尊感也提升了。

六、结案

（一）结案原因：订立的个案服务目标基本达成，服务对象一家表达有能力解决以后可能面对的困难。

（二）结案处理方式及建议：工作员提前告知服务对象即将结案，并在结案时与服务对象一起梳理整个个案服务成长历程。

七、专业反思

社会工作者一直坚信萨提亚的信念“问题不是问题，应对问题的方法才是问题”，亦相信每一种负面情绪后面皆隐藏一个悲伤的故事，因此每接触到一个服务对象，都需要通过真诚、尊重、接纳、同理心等技巧让服务对象真正的信任社会工作者，并愿意与社会工作者一起商讨解决问题的方法。刚接触该服务对象时，她不断强调自己无人珍惜和重视，即自我价值较低，既埋怨自己的忧郁症导致丈夫不喜欢自己，又投诉丈夫没尽到责任，亦多次出现伤害自我的行为。可见服务对象自尊较低，亦采取指责型和讨好型的讨好型的沟通模式。因此社会工作者决定应用萨提亚治疗模式帮助服务对象，并让她发现自己长期压抑了负面情绪，亦没有找到适合的宣泄渠道，因此导致出现较严重的情绪困扰。继后社会工作者协助其处理负面情绪，待她的情绪逐渐平复，能处于理性的状态下，协助其发现自己的优点以肯定她的自我价值，并且能渐渐察觉丈夫对她的关怀，让她相信「我们不能改变过去的事情，但是可以改变它们对我们的影响」这个积极信念，同时帮助她接纳感受是属于自己。而服务对象也在治疗的过程中察觉自己的不快乐和她的儿时需求不能获得满足的经历有着难以割断的联系，亦学会接纳家人和儿童时期的自己，更让社会工作者欣慰的是，她发现自己的价值所在和学会管理情绪的方法，基本上没有出现否定自我价值的思想，而处理与丈夫关系的能力也在不断提高。

八、督导评语

1. 社会工作者能准确地评估服务对象的问题—因儿时缺乏关爱而产生低自尊，内心渴求爱却不被满足，因而引发情绪困扰及婚姻关系问题，令丈夫对她的不理解及疏忽进一步恶化了夫妻关系。

2. 社会工作者运用强调爱的「萨提亚家庭治疗」十分适合，能对应服务对象渴求爱的需要及低自尊的问题。社会工作者与服务对象建立了爱及信任的关系，成为治疗的重要基础。

3. 社会工作者能掌握萨提亚家庭治疗中的精髓—「问题本身不是问题，应对问题的方法才是问题」，帮助服务对象接纳她的情绪困扰乃是渴求爱而不被满足的自然反应，反而她标签了自己为精神病人才引发更多问题，藉此让她从精神病的标签中释放出来，并将焦点放在应对问题的方法上。

4. 社会工作者能善於以萨提亚家庭治疗的元素作为问题分析和介入方法，例如「冰山理论」、「表里一致的沟通模式」及「发掘内在资源」等。

5. 若服务对象的丈夫能参与辅导过程，社会工作者将会更有果效地介入家庭系统，辅导的成果会更显着及巩固。

香港督导 潘桂莲

 

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责任编辑：姜妍

文章来源：http://practice.swchina.org/case/2015/0812/23322.shtml