授人以渔—社工服务为重病妇女输入新的生活希望

作者：四川省泸州市救助管理站 李相君

案主情况简介：

姓    名：曾某

性    别：女

年    龄：30

身体状况：患有脑血管瘤、甲状腺瘤

认知能力：偏低，因表达能力和理解能力较差，存在一定的沟通障碍

案例背景：

“家里人都怕我死，你们就不怕我死在这里吗？”

在案主说出这句话之前，工作人员对案主的了解并不深，甚至还有一些错误的判断——案主是自行到某派出所求助的，当时她要求借宿一晚，后由派出所民警护送至泸州市救助管理站接受救助。由于在与案主沟通时，无论话题严肃与轻松，也无论案主当时是喜是忧，她都会露出有些不合时宜的笑容，皱眉和微笑两种矛盾的表情反复出现在案主的脸上，加上案主表达能力欠佳，时常流口水，导致工作人员一度判断案主疑似精神障碍患者；而案主是本市人，身份信息明了，工作人员便做出了按照常规救助流程为其提供食宿，并于次日护送案主回家的初步计划，并没有与案主进行进一步的交流。

然而次日一早，案主对工作人员护送其回家的救助方式表达了强烈的反对，要求放弃救助自行外出务工，工作人员对其耐心宣讲救助政策却收效甚微，最终案主情绪失控，以死相胁。

我站社工闻讯后及时采用危机介入模式进行干预，在有效稳定案主情绪的前提下迅速做出危险性判断，实时、动态评估案主的问题与需要，并对之予以及时回应。

介入模式：危机介入模式、任务中心模式

行动系统：救助站社工、救助站其他工作人员、案主及其家庭、案主户籍所在地村委、乡政府

一、危机介入模式阶段

1、当前危机的解决：

①危机评估：首先，当前危机为案主“想要出去找工作”这一目标受到救助站的限制（因怀疑其存在精神障碍，限制民事行为能力，我站采取了保护性救助措施，以防止其独自外出伤人伤己），在案主向工作人员提出的要求没有被实现的情况下，案主情绪失控，出现轻生言论和暴躁行为。按“危机”、“解组”、“恢复”、“重组”四阶段划分，案主正处于极度的情绪困扰中，认知和问题解决能力下降，属于“解组”阶段，需要积极的情感支持和情绪辅导。

②介入过程：首先社工在紧紧围绕危机介入基本原则的前提下，就案主“想要出去找工作”这一迫切需要与案主进行沟通，征询案主对自己的期望、对社工的期望并予以回馈，同时运用同感、专注、倾听等方法尝试与案主建立信任关系；其次，限定会谈目标为“稳定案主情绪”，通过表达关怀、转移注意力、提供情感支持等方法缓解案主的压力和焦虑。最终使案主情绪逐渐稳定，初步赢得案主的信任，并通过沟通更深入地掌握到案主的现实状况，对案主的问题与需求作出进一步的评估。

③介入中对案主问题与需求的动态评估：

a.案主情绪失控的原因：如上述第①点危机评估所述，是由“重要目标”受限却无力解决所致。

b.案主产生轻生念头的原因：案主身患重病（自述为脑血管瘤、甲状腺瘤），害怕面对死亡，同时案主既有对生存的渴望（盼望自己能打工挣钱治病），又无法承受现实环境所带来的压力，心理有较严重的冲突。

c.案主认知状况方面：此前对案主疑似精神障碍的估计有误，案主“流口水、不自然的笑容”等均为脑血管瘤所致；但是案主的认知能力依然低于常人水平，具体表现为理解能力、表达能力上面的欠缺（根据当时情况，仅为通过交流所作的初步估计，并未做系统的MMSE测试）。

d.案主的需求方面：虽然案主觉得自己最迫切的需要是“找工作、挣钱”，但通过引导与沟通，在社工的协助下案主开始正视问题，并通过分支法共同剖析引发问题的原因，了解自身的真实需求。

e.随着案主的情绪得以稳定、当前临时危机的解除，并根据会谈中所收集资料对案主问题与需要的初步预估，发现案主依然处于一个相对而言更大的健康维护危机中。

2、案主所面临的健康维护危机：

①危机评估：案主因特定事件——身患脑血管瘤、甲状腺瘤，同时因为经济困难致“治疗疾病、维持身体健康”的目标无法通过自身经验和手段实现，仍处于情绪困然和生活失常的危机中。

②介入方式：根据之前的交流，社工拟融合任务中心模式对案主进行进一步的危机干预，结合危机干预模式与任务中心模式诸如“及时处理”（介入时间有限）、“限定目标”（有系统）、“提供支持”（有反应）、“输入希望”（方向引导）、“培养自主能力”（服务对象的自主性）等方面的共同特征，以解决危机为目标，以任务中心模式为手段，为案主提供系统的服务。

二、任务中心模式阶段

1、问题的界定。首先，社工协助案主将目前存在的问题进行了梳理，并以案主对解决问题的迫切程度和问题解决的难易程度为前提进行了排序，具体如下：健康维护问题、经济状况问题、情绪问题、情感支持不足、社会性别视角下的自身发展和其它各种权益保障问题。

2、双方角色和期望的澄清。其次，社工引导案主就问题的解决过程中双方的角色和责任进行了沟通。一方面，社工充分尊重案主对问题的看法和案主对社工的期待；另一方面，社工也通过鼓励、支持、积极引导、提供信息等方法提高案主对解决问题的信心和动力，最终协商达成一致。具体如下：①案主本着对自己负责的态度，应该尽自己的努力配合社工的服务；②在解决问题的过程中，案主自己是具体执行者，而社工只是协助者；③案主有独立解决问题的能力，但限于现有经验的不足，社工有向案主提供相关信息的必要；④如果案主在独立解决问题时遇到障碍，可以随时向社工咨询或寻求帮助。

3、对案主需求的定义。以已达成共识的问题为基础，同样以案主自身意愿为主导，在社工的协助下对案主目前最为迫切的需求进行了整理：①解决医疗费用的来源；②建立积极应对困难的良好心态；③掌握寻求资源的途径和技巧；④改善家庭关系以维持良好的康复环境和氛围；⑤学习职业技能以面对病愈后的就业压力。

4、“任务”的分解。更进一步地，社工与案主讨论了在解决问题的过程中案主需要承担的具体工作。具体如下：①在救助站滞留期间遵守站内秩序，学习关于低保、医疗救助、新农合等方面的相关知识，掌握申请相关服务的具体方法；②时刻保持积极面对困难的良好心态；③谨遵医嘱，努力控制自己的情绪，并暂时不考虑就业问题，以免给身体增加不必要的负担，降低治疗效果、延缓康复时间甚至加重病情；④在回家以后尽快收集相关资料，向村委或乡政府递交低保、医疗救助申请；⑤在家中积极与父母交流，改善目前的不良沟通方式，为自己病情的康复营造良好的环境。

5、介入过程简述。社工在保持足够的耐心，给予案主不断的支持和鼓励的情况下，对相关政策进行了反复的讲解，并就具体做法与案主通过角色扮演进行了多次模拟练习。此外，社工与案主户籍所在地村委和乡政府社会事务办公室取得了联系，一方面对案主家庭情况以及当地相关政策进行了进一步咨询，另一方面也为案主今后独自解决问题做了一定的铺垫。

6、阶段评估。由于案主认知能力上有一定欠缺，社工在与案主沟通时，特别是教授相关政策以及低保、医疗救助申请途径时遇到了不小的困难。然而由于遵循了任务中心模式的原则，在界定案主问题与需要时只采取了引导和协助的方式，充分尊重了案主的看法，也同时严格按照“从易到难”、“尊重服务对象自身意愿”两方面的要求制定计划，加上服务过程中的积极鼓励和支持，最终使得案主有足够的动力参与到解决问题的具体行动中来，并且改变了案主对自身问题与需要的固有看法，掌握了更多解决问题的途径，对生活燃起了新的希望。

三、结案与反思

由于救助管理机构临时救助的特殊性，在案主父母来站办理接领手续后，案主离开了机构，社工与案主的服务关系也因而终止。

社工为案主提供的服务以危机介入模式和任务中心模式为主，实时收集案主资料、动态评估案主的问题与需求，在及时处理案主失控的情绪、提供情绪辅导和情感支持、改变案主对问题的看法、协助案主学习新的解决方式以及为案主的生活输入新的希望方面达成了明显的效果。

然而服务中仍有不少遗憾：一是服务时间不足致案主仍有不少亟待社工的引导和帮助解决的问题被搁置；二是习俗、文化环境上对农村妇女权益的忽视方面，尽管社工在评估案主问题与需要时第一时间想到的就是运用增强权能理论为案主缓解无力感、无助感，扫除限制案主功能发挥的环境障碍，但同样基于时间原因，不得不采用简短而高效的任务中心模式向案主提供服务；三是由于机构现状及案主经济状况的限制，无法向案主提供走访或电话联络等方式的持续跟进服务，以维持和巩固案主的改变，只能通过书信的方式向案主予以有限的支持和鼓励。

附一封写给案主的回信：

曾XX：

你好！

你的来信已收到，听说你的病好多了，我们都很高兴！不过从你信中最后一段话看来，你对你妈妈的怨气还是挺重的。尽管你妈妈依然会打你，但是你不也说次数减少了吗？只要有进步就是好事，希望你能继续与你妈妈加强沟通，多聊聊，谈谈心，让她了解你的想法，了解你的现实情况，让她知道打人不但不能解决问题，还可能会加重你的病情。毕竟医生说了，你是不能受刺激的，不是吗？同时你也需要多体谅体谅你的妈妈，因为老人要改变固有行为、观念往往不可一蹴而就，而且就你们家的情况来讲，她的压力也是非常大的，心情不好、脾气暴躁也是可以理解的。

你想打工挣钱，想提高自己在家里干活的速度，这很好。你想要证明自己、体现自己的价值，让你妈妈知道你依然是一个有用的人，让她尊重你，体谅你，对吗？我想我是能够理解你的心情的。但是我不得不提醒你一定要听医生的话，量力而行，不要拿自己的身体去拼。因为如果你的病情因此而加重，你不仅自己痛苦，你的妈妈也会承受上更重的负担。好好保重身体吧！

祝贺你成功申请到低保和医疗救助，这是你应享有的权益，没什么谢不谢的。至于你想“弄”一张初中毕业证以便找工作，这一点我们不但帮不了你，还要提醒你一下：伪造证件可是违法的哦！哪怕情有可原，也不能因而做出任何违法的事情来。法，是不容情的。

说到捐赠遗体或者器官，首先我们想对你致以最诚挚的敬意。“扶老奶奶过马路”、“公交车让座”、“捐赠钱物”什么的都被人津津乐道，那么将自己的身体献给医学科学事业、将自己的器官捐给毫不相关的人，又会是何其伟大的一种行为？但是我们却只能很遗憾的告诉你，我们并不太清楚这类捐赠的具体手续和流程，如果你真的希望这么做，可以向市红十字会咨询具体情况。而你问我们“可以吗？”，我们还真的回答不上来。一来你应该问问红十字会你符不符合捐赠条件；二来我们更希望你能问问你的亲人们是否赞同。毕竟按我们中国的习俗来讲，大多数人都希望自己已故的亲人能够“入土为安”，希望你要考虑一下你的家人的感受，征询一下他们的意见，避免对他们造成不必要的伤害。

通过你的来信，我们看到了你的进步，希望你能继续保持。同时，我们还看出了你的彷徨和矛盾。你想得到你妈妈的认可，却又埋怨你妈妈的无理和粗暴；你想证明自己的价值，却又有些自怨自艾。其实你不妨想想到我们这里来之前的情况，再联系你目前的现状作一下比较，看看有些什么不一样的地方，然后想一想：困难是不是缓解了许多？问题是不是解决了不少？自己是不是进步很大？与家人的沟通方式是不是比以前也改善了许多？正如我们之前说到的，有进步就是好事，奢望事事一帆风顺是不切实际的。我们都应该正视遇到的困难，肯定已经取得的成绩，这样才能增强自己的信心，从而保持不断的进步，不是吗？

最后，我们希望你能保重身体，继续改善与家人的关系，多与亲人说说心里话。如果还有什么想要对我们说的话，欢迎再次来信或者来访，我们很高兴能成为你倾诉的对象，也非常乐意继续为你提供帮助。

此致

祝：一切都好。

泸州市救助管理站

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责任编辑：姜妍

文章来源：http://practice.swchina.org/case/2015/0702/22685.shtml