案例研究——认知行为疗法帮助戒毒者老严回归

个案背景

老严，男，20 世纪60 年代出生，离异，2006 年因吸毒被强制戒毒一年，于2007 年10 月回归社会。

家庭背景。老严的父母解放初从苏北来到上海，母亲务农，父亲在村办厂工作，共养育了5 个男孩，老严排行老小。由于父母收入不高且子女众多，所以家里一直比较贫困。老严的二哥很小就因病去世，三哥在前年患病去世，另两位哥哥均已另立门户。其父于2009 年患肺癌去世，前后共花了十多万元治疗费，使家庭经济更是雪上加霜。由于吸毒，妻子与老严早已离婚，女儿一直由前妻抚养，他对此深感内疚。目前，老严没有经济来源，和多病的母亲住在一起，生活仅靠母亲600 多元的农保维持。

成长经历。父母对老严疼爱有加，使他形成了任性、敏感的性格。由于学习不好，他初中没毕业就走上了社会，20 世纪90 年代做服装生意使他轻松拥有了百万资产。但好景不长，随着钱袋子的膨胀，他喜欢上了赌博，更在牌友中的“毒友”的影响下开始吸食海洛因，结果一发不可收拾。吸毒使他妻离子散，千金散尽并欠了一身债。

社会网络。老严的母亲年事已高，又有高血压和冠心病，对老严的关心和支持已经力不从心。两位哥哥与老严的关系都不太融洽，一位与他关系较冷淡，一位则因为建房时修围墙的事和他有了较深的矛盾。由于吸毒，原来的好朋友、生意伙伴都消失得无影无踪，只有“牌友”和“毒友”时不时找上门来。老严在社会交往上变得越来越内向和自卑。

需求评估和服务计划

需求评估。（1）生理方面。老严患有多种疾病（如肾病、肝炎、骨质疏松等），急需进行正规健康治疗。同时生理毒瘾未完全戒除，需戒毒治疗。（2）心理方面。认知存在偏差，将自己现在的结局都归罪于他人；心理较敏感，易焦虑，有一定程度的强迫倾向，需进行心理治疗。（3）家庭方面。家庭成员关系不佳，需帮助其解决家庭矛盾，缓和家庭关系，发挥家庭支持系统的作用。（4）社会交往方面。老严承受不了过去与现在的巨大落差，产生了严重的自卑心理，影响了其正常的社会交往功能，需帮助其重建自信心，提高正视困难的内在能力，从而改善其社会功能。（5）生活方面。老严与母亲经济非常拮据，急需经济上的实质性帮助。

服务计划。认知行为治疗是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知、消除不良情绪和行为的心理治疗方法。在认知行为理论的指导下，社工更像是一位引领者、指导者，引领服务对象梳理自己的情绪，与服务对象一起分析他的认知过程，指导其学习新的认知技巧。针对老严的状况，社工运用认知行为理论，引导他纠正认知偏差，缓解焦虑感，重构认知信念。同时，整合社会资源帮助他解决生活、医疗等方面的实际困难，使他尽快恢复社会功能，重新融入社会。

服务计划实施过程

获得充分信任，建立专业关系。一开始与老严的接触并不顺利，他虽勉强同意与社工交谈，但保持了相当大的戒心和怀疑。而随后的一桩突发事件使他有了改变。当时社工在市区培训，老严打来电话说，由于受他人诱惑，他复吸了，因为害怕公安机关打击，他竟然吞下了7 枚大铁钉，并说“打电话给你不是求救而是告别”。社工听后，先保持自身的冷静，再指导、安慰他：“你哪里也不要去，留在家里，我们大家会帮助你。”然后，社工立即请假返回，同时打电话向领导汇报情况。领导果断授权社工协调社区民警、村干部组织抢救。社工从市区赶回去至少要一个小时，于是立即向同事说明情况，请同事先赶过去，并协调公安、村干部及医院一起行动起来。最后，由于抢救及时，老严转危为安。经过这件事，老严对社工、对政府的态度有了很大的改变，社工也获得了他的充分信任，相互建立起了稳固的专业关系。

进行戒毒治疗，逐步戒除毒瘾。由于老严的生理毒瘾未完全戒除，社工积极与美沙酮门诊联系，准备让他接受戒毒治疗。老严表示：“我想参与治疗，但我没钱，除非政府帮我付钱。”于是，社工冒着高温酷暑，多次往来于相关部门和美沙酮门诊之间，最终相关部门同意为老严先行垫付了治疗费用（作者注：按照规定，即使是经济困难对象也要先自行垫付治疗费，3 个月之后才能按比例补助）。老严顺利地开始了戒毒治疗，经过一段时间的坚持治疗，他的戒毒获得了阶段性成功。

开展心理辅导，改善心理状况。针对老严认知上的问题，社工通过苏格拉底式提问，引导他认识到其自认为“吸毒是别人害的，自己是无辜的”这一想法与复吸之间的矛盾，最终引导他认识到“在成为吸毒者的问题上自己应承担主要责任”。

社工发现老严经常表情紧张、皮肤苍白、多汗，同时有坐立不安、反复徘徊的表现。社工与他交谈后还了解到，他有时出门总担心门没关好，总要一次次反复回去检查。对此，社工认为他有敏感、易焦虑及一定程度的强迫倾向的心理问题。为了尽快改善他的心理健康状况，社工综合运用自我放松、系统脱敏、厌恶疗法等心理治疗技术对他进行治疗。

首先，社工选用焦虑自评量表对老严进行诊断，最终判定他的确有焦虑症状。在此基础上，社工运用松弛疗法中的腹式呼吸法帮助他减轻焦虑症状，通过反复多次训练，获得了较好的效果。在社工苏格拉底式提问的引导下，老严终于说出，这些年来让他担惊受怕、坐立不安并产生焦虑症状的刺激源头是吸毒后对公安前来抓捕的恐惧。有一次，社工办公室门前一辆消防车鸣笛通过，老严的脸色霎时苍白如纸，额头满是冷汗。弄清刺激源头后，社工运用系统脱敏疗法对老严进行治疗，具体是在其习得肌肉放松的基础上，将刺激情景由弱到强顺序排列，然后等级训练，循序渐进，反复观看和放松。经过几十次治疗，老严的焦虑症状有了较大程度的缓解。

针对老严的强迫倾向，社工主要运用厌恶疗法对他进行治疗。当他感觉到产生强迫行为或强迫思维时，通过弹拉橡皮圈使其产生疼痛和厌恶反应。反复的训练减轻了老严的强迫倾向。同时，厌恶疗法也对老严的戒毒起到一定的疗效。具体做法是，当老严有复吸冲动时，社工让他立即闭上眼睛，想象初次吸毒时强烈呕吐的痛苦体验，使他意识到如果复吸将难以再面对帮助他的人。通过各种治疗方法的综合运用，经过半年多的治疗，老严的心理健康状况获得非常明显的改善。

解决家庭矛盾，缓和家庭关系。老严和两个哥哥的关系不佳，老严认为是兄长们看不起他，而他自己似乎没有什么问题。社工通过分析他几十年的成长经历，让他认识到问题出在何时、关键问题在哪里，引导他客观认知自己应承担的责任。为缓和老严的家庭关系，社工还多次与他的两个哥哥和母亲访谈，基本弄清了其家庭关系不佳的主要原因。这些年，由于吸毒，他找两位哥哥借钱，但极少还钱。因为吸毒，家里的很多事，他根本不管不顾，家人对他失望至极。另外，四哥因为自家建房修围墙的事和他闹得很不愉快，老严曾多次推倒围墙，甚至扬言要拿刀砍人，四哥的围墙到现在也只建了一半。

了解到这些一手资料后，社工认识到问题的突破口可能在老严的母亲那里，便与其母亲商定一起做双方的工作。母亲做两位哥哥的工作，告诉他们血浓于水，亲人要帮助老严。社工则做老严的工作，引导他回忆自儿时起与兄长之间的亲情。随着社工的提问、引导，老严的眼眶开始微微泛红，社工适时地提出要他增加与兄长的沟通，并教授了他一些沟通技巧。在社工的帮助下，老严的母亲又把孩子们都叫来，开了个家庭会议，明确了一个方案：大哥和四哥帮助修缮老严和母亲的房屋；老严同意四哥将围墙修好，给哥哥们补上原来借钱的借条，并承诺自己经济条件好转后分期还给他们。一段时间后，老严家庭成员间的关系渐渐变得融洽，两位哥哥闲暇时会来弟弟这里坐坐，并且都大度地表示，只要弟弟不再吸毒，以前的借款就算了。

改善社会交往，恢复社会功能。由于吸毒，朋友、邻居都对老严避之唯恐不及，他自己也为此变得越来越自卑。社工观察发现，老严的社交障碍类型属于对一定社交情景产生恐惧，从而导致对之回避的行为。这种恐惧反应源于对过去不愉快经历的条件反射，这类对象并非缺乏社交技能，而是存在着一些异常的焦虑。治疗这类对象的关键是想办法消除其不适切的焦虑，可以尝试渐进性肌肉松弛法、自信训练疗法和果敢训练的方法加以改变。

实践中，之前的心理治疗已经在一定程度上减轻了老严的焦虑情绪，在此基础上，社工有意识地对他进行自信训练和果敢训练，并邀请他参与同伴互助小组“我努力，我快乐”活动。通过一系列的努力，老严的自信心增强，社工便不失时机地肯定了他，并鼓励他走向更广阔的空间。之后，老严开始尝试与邻居、朋友交谈、接触。一开始有人躲避，有人翻白眼，但渐渐地，大家都知道他已经不再吸毒了，完全改变了，对他的态度就起了根本的变化，也愿意和他一起喝茶、聊天了。老严的精神面貌与社工刚接案时相比有了天壤之别，社会交往也终于走上正轨，社会功能正在快速修复中。

整合社会资源，加强社会支持。老严的生活较困难，与母亲相依为命。为此，社工多次跑村委、镇救助所、镇民政部门。办理低保需要老严的患病诊断证明，但受经济条件限制，他以前看病都去小诊所，根本没有正式的诊断证明。社工便带领老严到有资质的大医院进行了一次全面检查，也拿到了办理低保手续所需的诊断证明。通过社工的努力沟通，镇救助所以最快的效率为老严办妥了低保手续。不仅如此，在社工的呼吁下，镇救助所同意，将老严的肝炎、肾病治疗费在享受医保的情况下，再给予年底一次性较高比例的补助。

不过，从长远来看，老严更需要一份力所能及的工作，这样才能持续地改善生活、重塑自信。为此，社工充分整合社会资源，多次和村委领导协商，最终村委决定请老严负责清理村里几条小河道的卫生，每月给予他800 元补助。而因为是非正规就业，老严原有的低保继续保留。得知这一消息，老严高兴地跑到办公室，拉着社工的手，止不住热泪盈眶：“我感觉到头顶的天空也变得晴朗了，就冲社工老师对我的这份情义，今后打死我也不沾毒品了。”

总结评估

结案总结。通过一年多的努力，服务计划的各项目标均基本达成。社工按目标实现的结案类型结案，并在服务面谈中告知老严，同时将本次个案情况与老严分享。老严表达了依赖、依依不舍的情绪，拉着社工的手久久不放。社工微笑着与他一起回顾了整个个案工作过程，明确告诉他：“是你自己努力才取得了这些了不起的成绩，一定要对自己有信心，相信自己。”

成效评估。社工运用“任务完成情况测量方法”，对本次个案工作进行评估，按5 个等级划分，6 个任务目标中，有4 个全部实现，2 个部分实现，总体成效较好。通过社工与老严的共同努力，老严的状态有如下改变：从对社工存有戒心和怀疑到充分信任，相互建立起了稳固的专业关系；由生理毒瘾未戒除到生理毒瘾基本戒除，心瘾也通过厌恶疗法训练获得稳定抑制；由焦虑症状明显、有一定强迫倾向到焦虑症状明显缓解，强迫行为、强迫思维基本消失；由家庭关系紧张、家庭支持系统被削弱到家庭关系和睦、家庭支持系统作用得以强化；由社交圈子被固化、无法交往正常人群到基本能像正常人一样沟通、交流，社会适应性明显提高；由经济窘迫甚至无钱看病到生活基本得到保障，并有了工作。

反思

社会工作理论必须联系实际，社会工作理论模式需要不断汲取本国本土的养分。服务对象是在一定环境中生活的具体个体，与当地生活环境、历史文化形态息息相关。这意味着社会工作的服务模式应充分考虑地域、民族、历史文化背景、社会经济发展阶段等差异，即社会工作的“本土化”。例如，对老严进行心理诊断时使用了焦虑自评量表，该量表能有效测量个体焦虑等级。实践中，我国人口由于文化与生理方面的原因，自评总粗分与标准总分均与国外标准存在较大差异。又例如，社工帮助服务对象缓和家庭矛盾时，如果从西方文化角度出发，老严与两位哥哥之间的矛盾似乎只有双方交流、沟通，获得谅解最为有效。而在实践工作中，社工发现，中华文化尊老的传统依然深入人心，老严与兄长都非常尊敬母亲，母亲的威望和慈爱能够唤醒孩子们潜在的手足之情。社工将老严的母亲作为突破口，获得了理想效果。

此外，结合本个案的情况，社工认为，社工的资源整合能力日益重要，如在本案中，老严的许多问题需要各个方面、各个部门的共同协作，单靠社工的力量是难以解决的。同时，社工对戒毒治疗的难度要有足够的心理准备。戒毒是一个漫长的过程，不能急于求成。社工要对戒毒人员一点一滴的进步给予鼓励，尽可能帮助他们充实生活，养成良好的生活习惯，让他们有事做、忙起来。因为生活充实、有良好生活习惯的戒毒人员的复吸率远低于生活百无聊赖、作息不规律者。

责任编辑：姜妍

文章来源：http://practice.swchina.org/case/2015/0211/20580.shtml