C婆婆个案的三个启示（一）

 

原题：C婆婆个案的三个启示（一）——“打地鼠”还是“密室逃脱”

作者：广州安永信社会工作服务中心   赖学明

笔者简况：赖学明，女，中级社工师，心理咨询师 7年社会工作经验

四年前，身为长者社工领域主管的笔者，正在设计制作长者资料卡，突然办公室外传来阵阵急促的敲门声，迎上去，原来是C 婆婆和阿姨的女儿W阿姨正在机构闹翻了天，拉着机构的护士和医生破口大骂。老人又哭又闹着回家，W阿姨又骂机构又骂老人，一时间闹得不可开交。

先是让C婆婆听社工话，回到自己房间，跟社工好好谈谈是什么事这么大动肝火（前提是，社工借由常规探访已经跟婆婆建立了基本的关系，婆婆和家属都认为社工是可靠的；首先阻止矛盾激化，防止进一步危机发生，是社工当机立断要解决的）。事情起因是，婆婆最近失眠，要求护士加大安眠药量，但是护士是严格按照病历的遗嘱来配药，于是婆婆认为护士存心刁难，不让她睡好觉，于是把女儿W叫到机构，对机构兴师问罪。女儿W阿姨也是心情烦躁，认为机构没有尽到为家属分忧的责任，引起老人的激烈投诉。经过社工耐心的几方交谈取证，获得的信息如下:

护士的配药量，的确是按照主治医生的药方，制度严格规定，是不能随意改变药量的，除非老人重新就诊并提供新的处方。这一点上，我们首先可以确认，老人所针对的投诉对象，确实是没有违规操作的。 老人病情恶化出院后失眠严重，情绪非常不稳定；女儿W阿姨最近家事繁琐，对所有事情都很烦躁。 经过与老人和女儿的共同协商，社工认为可以作为一个个案跟进，与母女达成了协议。首先澄清在不改变药剂量的情况下，我们可以共同对老人的失眠问题寻求进一步的解决方法。

经过社工的深入了解，情况是这样的：

老人年龄已经87岁，丈夫早逝，乳腺癌晚期，由于家庭成员都需要工作，所以寄托在养老机构，觉得脱离了家庭，家人放弃了自己，心情非常烦闷。最近常常失眠，头痛，于是身体虚脱，没有胃口，走路无力；常常感到愤怒和无助，儿子和孙子都不能天天见面，被抛弃了；找护士和护理员出气，但是还是感到很难受 老人的女儿临近退休，目前还是原生家庭的主心骨，既要上班不能每天陪伴老人，也要面临退休后收入减少的问题；自己处于更年期，情绪波动大，感觉事事不顺；还有刚毕业的儿子，学历不高，还在寻找工作的过程，W阿姨也跟儿子为此拌嘴；家里还有一个哥哥，但是在外省谋生存，并不能承担起赡养母亲C婆婆的责任；自己爱母亲，奈何能力有限，丈夫也认为其投入了过多精力在娘家，稍有微词，引起夫妻矛盾，影响了家庭氛围，所以W阿姨也并不愉快。 优势是，该家庭经济情况尚可，老人有退休金，能够负担起各方面的支出；女儿W很孝顺，对母亲很在意。 觉得社工可信任，愿意配合工作。

这宗个案面对的问题，表面上如游戏“打地鼠”，问题像地鼠般接踵而来，不断地在新的洞口冒出。如果社工有虚拟的锤子，能够出一个打一个，就能获得分数，进入下一关卡。但是，绝症、退休、失业、异地无法赡养、医学瓶颈、夫妻矛盾……这些问题，没有一个是社工能力范围内能够轻易解决的。用“打地鼠”的思维，逐个问题解决，也许不是最有效的策略。

 

经过社工、主管和督导个案管理工作会议协商，讨论出方案：

老人的情绪和医护人员的关系处理，及其对目前状况的认知调整问题 对老人家属的支持，尽量支持家属去面对情境，从而完善老人的家属支持网络 长期方案是使这个家庭各个角色的情绪处理能力，解决问题能力得到提升；能够更好履行各自的义务，使家庭生活步入正轨。

这个初步的介入计划，分析和总结的思维过程就类同于“密室逃脱”，要完成整个游戏的通关，先要逃出目前的“房间”，找到这个房间的出口、工具、钥匙或者密码。

老人和女人面对的问题是纷杂的，但是首要的，是要让老人在家庭缺乏完整照顾能力的情景下，能够安心适应托养机构的生活、医疗模式，因为生理的安全是我们最基本的生存保障。如果老人离开托养机构，而家庭又没有能力照顾，那么将是两败俱伤的双输局面。如何让老人适应？是机构存在不适合健康保障权的地方么？不，是老人对目前生活的认知。那么老人对目前托养生活的抗拒主要集中在1.医护用药不按照她的理想；2.家人抛弃她，托养生活不幸福，这样两个矛盾当中。于是社工从几个方面入手服务计划和介入:

组织，联系医疗资源，针对C婆婆的病情由托养机构的主任医师作了一次详细分析，以医生的权威角度，叮嘱她安眠药的用量是合理的，护士对她的健康是很负责的。放松的心情，对于整个治疗体系至关重要。护士也跟婆婆进行了一次冰释前嫌的会谈，给了婆婆一个下台阶的机会，婆婆当场在柜子里找出糖果塞给护士。也要求托养机构在对于身患绝症的长者的照顾方面，需要增加巡房次数，增加照顾过程中的感情渗透。特别是老人临睡前的情绪安抚，着重发挥语言等心理暗示上的“安慰剂”作用。 与老人倾谈，充分认可她的一生成就，提供情绪支持和理性认知。通过现实状况的展现，认识到其独立抚养一对儿女直到各自成就立室，到现在女儿对她的孝顺，自己有退休金的保障等等正面的理解。用“人固有一死”，但能尽力贡献，生活安定已是幸运的观念逐步影响她。 当着老人的面和女儿W阿姨定下协议，女儿W每周末到机构跟老人相处2小时以上；W阿姨的儿子，老人的外孙，每两周到机构跟老人相处2小时以上；使家属认识到，老人最需要的是家人的重视和陪伴。特殊情况，电话交流也是被允许的。社工每两周对家属的探视做一次跟进，并与老人交谈1小时，总结情绪调整的情况并随时调整策略。 跟W阿姨保持电话，微信等方式的联系。阿姨遇到家庭、工作的问题能够得到社工的专业意见和情感支持。从而缓解阿姨各方面的压力。使她感觉被认可，被理解，在种种困境前面，有多一个人支持她，帮助她分析，作出自己能力范围内的改变和应对。个人的思维和信心的转变，能够提升其解决问题的能力。 组织老人和女儿，参与机构的缅怀小组，临终关怀家属支持小组，力所能及的兴趣小组等。能够起到转移对病痛的过度悲观，增加母女联系，丰富生活的作用。女儿也能够通过社交活动，结识到同样面对着“人到中年万事忧”问题的同龄人，获得友情的支持。加强生活的正面感受，减低负面感受的作用力。

经过了大概半年的持续跟进，C婆婆的变化非常显著。这一段时间里，老人和家属对机构医护人员的投诉为零，积极配合护士的药物发放。从以前只呆在自己的房间里，时不时按铃骂人，或者打电话骂女儿。到后来喜欢搬个小凳子坐到房间外的走廊里，跟路过的工作人员，和邻居的长者打招呼，建立起了比较良好的社交关系。家属和社工、义工的探访也进入常规化，老人获得的陪伴增加了。参与缅怀小组后，比之前健谈了，为社工提供了过去的工厂生产历史，从而在内容上协助社工制作怀旧晚会的PPT，得到了社工的公开表扬，晚会上收获了纪念品。

这些转变，并不是社工单方面工作的结果。而是家属、机构、新朋友等共同付出的，缺乏了家属的支持，工作的推进将会困难得多。社工正是利用了其女儿孝顺这一特质，调动其积极配合，才能取得成效。C婆婆情绪问题得到解决的同时，W阿姨在个案过程的投入参与中，也成为了服务的受惠者。其孝顺的举动，也让参与了探视的儿子产生了转变。外孙被母亲重视外婆的行为打动，感受到妈妈承担生活的不易，开始积极根据自身特长，调整好高骛远的心态，去寻找工作机会；W阿姨参与小组的过程中，跟三位附近社区里的妇女成为了好朋友，其中一位是舞蹈志愿小分队的副队长。她们的友谊，和对生活的积极态度，对W阿姨的影响很大。从开始的需要多次邀请和鼓励才愿意参与活动，到后来每次通知活动，都表示只要不用上班都可以……阿姨从当时那个四面楚歌，心情烦躁的更年期妇女，逐渐转变成了能够较好处理家庭关系，有固定朋友，有业余兴趣的态度温和的一家之主。至此，社工与C婆婆母女做了结案工作。

以上个案的第一个反思是，社工在面对纷杂的多个问题时，有分解、综合、组合、重点突破的思维过程，会比盲目地见一个打一个更有效更有针对性。这个个案所总结出来的规律，并不是指具体的介入措施一定放诸四海皆准，而是处理问题的全局观，寻找问题关键的逻辑是科学的，有效的。未完待续……

 

责任编辑：姜妍

文章来源：http://practice.swchina.org/view/2014/1117/19043.shtml