心理社会治疗模式指导下精神障碍个案的康复工作

 

个案工作是社会工作的三大手法之一，是指帮助遇到困难的个人或者家庭调动自身及其周围的资源改善个人与社会环境之间的适应状况。个案工作非常注重发掘和运用服务对象自身及其周围环境的资源和能力，以增进服务对象个人与社会环境之间的适应。

【案例分析】选取了北斗星社会工作服务中心部分案例，与读者或同行一起交流，共促进步。这次为大家带来的是由胡倩撰写的“心理社会治疗模式指导下精神障碍个案的康复工作”。

本案例荣获由广州市社会工作协会举办的首届广州市社会工作案例评选活动二等奖，并在《中国社会工作》2014年9月上期刊登。

在这里，特别要感谢允许机构刊登案例的当事人及其家属。以下信息已做隐私保护处理。

一、案例背景

（一）基本资料

（1）基本资料：案主小M是一位29岁的未婚女性，本地人，无业在家，独生女，与五十多岁的父母住在位于社区某村的单位福利房。案主很少说话，不与人沟通，眼袋比较浮肿，有淡淡的黑眼圈，眼球比较突出。案主父亲50多岁，原先是某厂的技术工人，已经办理提前退休，目前退休在家，偶尔还帮人打散工。

（2）个案来源：街道残联和居委会工作人员转介。

（二）个案背景资料：

2012年7月31日，案主和案主父亲在街道残联、案主所在居委会民政专干和社区卫生服务中心医生陪同下来到中心。据社区卫生服务中心的医生介绍，案主患有精神疾病，很少出声，不与人沟通，不回应他人。但是父亲认为是心理问题，担心服用精神药物有副作用，加上案主现在已经在服用甲亢的药物，所以不愿意让她服用精神类药物，认为“见药三分毒”。街道残联和居委会工作人员希望社工能够劝导父亲带案主去看医生。而父亲则希望社工能够开导案主，治疗案主的“心理问题”，让她能够和人交流沟通。

社工发现，案主不太愿意与社工眼神接触，单独面谈时能够用简单的语言和神情回应社工的问题，且面部表情比与父亲在一起时稍微放松，有幻觉倾向。父亲的健谈与催促也在一定程度上影响了当事人的表达，面谈期间一直不停地大声催促女儿开口讲话。在之后的了解中，社工得知案主五年级前是很活泼开朗的，但由于五年级案主和同学发生争执，案主的父母跑去学校吵闹，自此学校同学都疏远案主，案主也由此逐步变得郁郁寡欢。社工还得知，案主母亲是精神障碍人士，于案主六年级的时候入住某疗养院到现在，费用由母亲单位支付。 

二、问题分析

运用心理与社会治疗模式（霍利斯，F. Hollis, 1960）对案主问题的假设分析理解案主小M目前的困境。该理论认为案主的问题成因有三个：

一是案主早年未满足的欲望或未解决的情绪冲突，就是案主在读五年级的事情，它有可能是引发案主的精神疾病的关键事件，关键事件就是引发案主发病的刺激点。

二是当前社会环境的压力过于强烈，案主主要的社会环境就是和家人的互动，如前文提到父亲的紧张造成了案主感受到强烈的压力。

三是不良的自我和超我功能，但由于生理病理上原因，案主机体功能上的缺失，加剧了案主目前的困境。

由于父亲没有正确的病识感，预估来自父亲方面的阻力会比较大，但父亲是案主康复的关键点。首先，由于案主不属于具有完全民事行为能力的人，因此就医最重要的关键点需要父亲的行动；其次，父亲与案主的日常沟通模式，照顾模式直接影响案主的康复。

 

三、服务计划

（一）介入理论

心理与社会治疗模式认为，个体的发展受到生理、心理和社会三方面因素的影响，而且这三个方面的因素又相互作用、共同影响案主的成长过程。借助了系统理论的“人在情境中”，把案主放在一定的社会环境中去认识，从环境把握案主的问题。在精神类伤健人士中，生理、心理和社会方面的具体因素反应在案主身上就是案主的异常行为，案主个人压力和长远影响，周边环境不当反应的关系。案主因为病理原因的不说话（异常行为），但由于父亲对该病症的不了解或抗拒，引发父亲对案主行为的着急和催促（周边环境不当反应），这种着急和催促直接作用于案主，令案主感受到压力（案主个人压力和长远影响），加剧了案主的不说话。三者是相互关联，互为因果，社工必须介入其中，打破恶性循环。因此父亲的病识感很重要。

（二）服务目标

综合考虑转介方和案主利益相关人的意见，暂定如下服务目标：

在案主生理康复层面，协助案主父亲树立客观的病识感，及时带案主就医，这也是本个案的关键点。

在案主心理层面，协助案主排解压力，在中心为案主提供安全舒服的社交环境，促进案主社交能力的改善。

在第一个目标达成的基础上，从改善案主社会环境出发，协助案主和案主家人建立适应案主的沟通模式，把中心良好的沟通环境带到家里。

（三）服务策略

心理与社会治疗模式的治疗过程分为三步：

第一步是研究当前困难，早年经历重要感受和案主自我认知等等。社工经过评估，发现案主当前的困难比较多。例如，沉默不说话，甚至幻觉，来自家庭的压力，早年未处理事件对现在情绪的影响，社交网络比较窄等。

第二步是诊断问题和评估案主解决问题的潜能。案主问题的成因分生理、心理和社会三个层面，其中，生理上病理因素是最迫切最需要解决的问题。案主的潜能目前因病理和压力而受到限制，社工需要在辅导过程中与案主一起，克服影响案主潜能发挥的困难。

第三步是修正案主的心理困扰和各方面因素，鼓励案主就医，帮助案主排解压力，克服内心困扰，学会有效适应与社工和中心接触的外部环境，充分利用自身潜能健康发展。

（四）行动计划

具体而言，一是与案主建立良好关系，以便与案主的父亲也建立良好关系；二是通过记录案主的行为等，向案主父亲反映案主情况，鼓励父亲及时带案主就医；三是多渠道了解案主的人生历程，关键事件和家族病史的情况；四是通过社工与案主的沟通，引导案主尝试了解家人之外的沟通模式；五是鼓励案主参与中心服务，尝试与新朋友建立关系。

 

四、介入过程

第一阶段为建立关系期：培养信任，寻找关注点

案主方面：案主在此阶段的表现波动比较大，能够用与社工的约定来回应社工，但还是不愿意开口说话，有幻觉的倾向。案主之所以拒绝和现实的人交流，一方面可能是对社工还不够信任，另一方面可能是案主在自己的世界里已经有交流的对象。因此这阶段的重点是借用非语言的方式与案主建立关系，如和案主一起绘画，折手工，听音乐，玩简单游戏等，将案主的注意力引到现实生活中。

父亲方面：而父亲一开始拒绝与社工面谈，并且否认案主的病症。协助父亲做出改变就一定要让他先信任社工，信任社工就是让父亲也明白社工和父亲的关注点一样都是女儿，寻找共同的关注点。因此，社工通过案主的行为简易记录表（见附件），向父亲解释女儿的行为，并且赞扬案主与社工面谈时的表现与进步。要让父亲感受到社工是真正在关心他女儿，社工是可以被信任的。

第二阶段为转折期：案主就医和父亲的转变

经过多次会谈后，父亲于10月底带案主就医，服用药物后，案主的情况都相对稳定，没有严重的幻觉出现，注意力集中时间相对延长，能够比第一阶段更好地理解社工的意思。社工提议让父亲也向社工一样和案主说话，案主同意了提议。

父亲从最初的抗拒到后来的接受信任，甚至哭诉，向社工表达了对女儿的担忧，也谈到了家族病史和案主五年级时的关键事件。父亲的转变是个案的转折点，案主得到必要的药物治疗，才为案主心理和社会层面的康复做好工作准备。本阶段工作重点是疏导父亲的情绪，给予情绪的支持，肯定和鼓励父亲为之付出的努力与坚持，对父亲提出照顾方法的建议，鼓励父亲创建一种放松的家庭沟通氛围，引导父亲看到自身的潜能，以及相信案主面对困难的潜能。 

第三阶段为效果巩固期：良好家庭沟通模式建立

本阶段社工的重点是巩固对案主的简单训练效果和给予父亲为案主继续服药的信念。同时，明晰案主愿意沟通的环境，改善父亲对案主的沟通方式，努力帮助父亲在家里也营造放松舒服的环境。

案主依靠药物的效果从生理层面改善了很多，注意力集中时间明显延长，能够运用句子回答社工的提问，也能主动向社工问好。并且在参加不同的活动中，不再表现地抗拒，能够回应主带社工的问候。

父亲方面，社工以专家的角色分析父亲与案主互动的环境。引导父亲有意识改善面对案主的心态“把案主当成是一个五年级的小朋友”，案主的情况能够更好地发展，需要父亲的努力，父亲现在是案主最信任最为依靠的人，要为案主创造一个放松舒服的沟通环境，帮助案主走出自我世界。

第四阶段为评估与结案期

目前案主能够自觉服药，父亲能够充分明白药物的治疗的必要性，基本实现了目标。在案主生理康复层面，案主父亲已经带案主就医。推荐案主参加“园艺小组”，巩固案主在安全舒服的社交环境里，学习和积累更多的社交经验，培养社交能力。案主社会环境层面，案主父亲意识到对案主的影响，也已经尝试建立适应案主的沟通模式。

五、评估情况

（一）评估方法：

个案过程中使用的案主行为指标记录表；

2. 案主自填指标问卷； 

3. 对案主父亲的深度访谈： 

父亲表示很珍惜来中心的机会，觉得案主来中心后情况好转了，但否认已经达成目标，希望社工继续跟进，也提到了更多的期望。社工对此进行澄清后，与父亲一起回顾了个案的历程，并社工与父亲商定，父亲需要在家沟通时练习社工教予的方法，并推荐参与适合案主康复的小组，父亲同意阶段性的结案，并且对社工和中心表示了感谢。

 

（二）介入成效

社工介入的成效一是鼓励案主父亲带案主去看专科医生就医；二是改善案主的家庭沟通模式，为案主的康复创建良好的环境；三是案主能够自主参与小组活动并表现积极。

六、结案情况

本案例于2012年12月20日正式阶段性结案，个案目标达成，案主已经就医并保持服药；增强了案主和案主的父亲病识感，案主和父亲都能够正确看待病情；案主参与了中心的园艺小组，在组中观察到案主的交际行为明显提高。

七、专业反思

（一）技巧分享

精神类个案特别的资料搜索。除了常规的资料收集，在接触精神类老友中要特别注意病识感的评估，家族病史，关键事件，人生历程，自残自杀或伤人行为等等。病识感的概念，其实就是案主和案主的相关利益人对案主病情的看法和认识。病识感影响案主对自我病情的接纳，影响案主相关利益人，尤其是家人对案主病情的接纳，只有承认病情并接纳它，了解病情的原因，表征和日常影响才能把病情当作案主生活的一部分去安排，从而促进案主的康复。社工也有必要去了解相关精神康复的背景知识。

不批判与对质的综合运用。不批判是社工不对案主进行价值评判，对质是建立在不批判的基础上，用爱心去对质。部分社工担心对质的使用会破坏与案主的关系，但有时候必要的对质还是很有效的。在本个案中，父亲一直以抗拒的姿态对待社工，当社工评估与案主的关系相对稳定，父亲也感受到社工的努力时，社工就尝试了对质的技巧，令父亲明白父亲一味的抗拒是不利于案主的康复。

如何应对案主的幻觉。记得有一次面谈结束后，案主在外面看报纸，等待父亲回来接她。但是她却自行回去了，社工追到半路，案主说是哥哥和妹妹说要回家。社工表示，下次哥哥妹妹和她说话的时候，也告诉社工。社工首先不要否定案主的幻想，对于案主而言那是真的存在；也不要和案主一起进入幻想，说不定某天案主康复了，就会觉得社工也只是曾经幻觉的人。不否认不代表承认，只是表达社工的感受，了解朋友对案主的影响，尝试把案主和朋友的链接转移到案主和社工的链接。其次，社工可以尝试性地表达自己的感受。例如“哦，你哥哥也在，但社工没有看到，你能帮社工向哥哥问好吗？”同时需要了解案主的幻想朋友是否对社工与案主间的谈话是否有影响。面对精神类的个案，社工可以有意识地向案主了解案主当下环境中出现的朋友。

（二）心路历程分享

曾经有部电影《美丽心灵》讲的就是一位数学家和他的朋友的故事，当然那些朋友是数学家的幻觉。社工要克服内心的惧怕，学会和案主相处，也要学会和案主的幻觉相处，这样才能走进案主的世界，再把案主引导现实的世界。社工很多时候需要口头的功夫，但是案主不说话，就需要充分利用艺术的形式与案主沟通，如音乐，手工，画画，游戏等，过程中引导案主学会用简单的词回应社工，慢慢地再引导案主以句子形式回应。关键是在一种安全放松友好的环境，引导案主学会向社工表达。

这个个案充分让社工体会到“社工是一门技术也是一门艺术”的另外一种含义。长期跟进的个案需要更加明确服务目标，并且要进行阶段性的评估和总结。尤其是精神类的个案进度会很慢，更需要社工“八年抗战”的勇气和精神。

 督导评语

社工在该精神障碍个案跟进中，采用的介入理论（心理与社会治疗模式（霍利斯，F. Hollis, 1960））适用、介入方案系统，社工有意识地在与案主建立专业关系的同时，注重加强案主父亲的病识感，进而让父亲参与进个案辅导进程中来。期间社工运用的态度和技巧，也是很准确及到位的：如不批判与爱心对峙、运用评估工具让父亲看到案主的改善、通过不同层次的游戏互动增强案主剩余能力的发挥。但是若社工能够更多关注案主父亲，给予这位长期照顾者支持（父亲一直担心和否定自己女儿遗传了病，但事实上精神病的遗传倾向很强），或许能够与案主父亲加强更深的专业关系，鼓励其习得合适的照顾方式。

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文章来源：http://practice.swchina.org/case/2014/1121/18986.shtml