北京银龄老年公寓社工小组实务分析与介绍

 原题:小组工作介入失智老人的实践探索——银龄老年公寓社工小组实务分析与介绍 

 一、背景介绍 

近年来，随着人口老龄化，失智症（又称老年痴呆症）问题日益严峻。失智症是一种渐进性发展的致死性神经退行性疾病，临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力逐步减退，并伴有神经精神症状和行为障碍。相关调查显示，老年性痴呆已成为老年人健康的第三大杀手，仅次于心脑血管病和恶性肿瘤。而人们对老年痴呆症的认识度整体偏低，导致发病后发现不及时，使病情发展迅速、患病后缺乏适当的活动与训练，导致衰退加速，为失智症患者及其照顾者带来了诸多困扰。社会工作者运用专业知识与技巧，采用小组工作方法对失智老人进行介入，对于延缓老年痴呆症病情发展、提升失智老人生活质量来说是一项有意义的尝试。 

小组工作介入的背景为：1996年，国际老年精神科协会将老年痴呆症行为和心理病症（BPSD）定义为“老年痴呆症患者的感知、思想、情绪或行为等经常出现困扰的症群”。随着年龄增长，老人的各项身体机能日益衰退，失智老人在认知能力减退后，逐渐失去现实导向能力，产生记忆混乱或障碍，导致他们无法顺利或准确地表达自身需要，从而引发一系列行为和心理病症。 

据研究显示，年龄每增加5岁，老年痴呆症病人占老年群体总人数的比例就会翻倍。假设60岁人群的患病率为1%，而85岁人群的患病率为30%。笔者所在的养老机构中高龄老人（80岁以上）占全院老人的74%，全院近25%老人显现出失智症症状或已确诊为失智症。失智症患者因脑部功能衰退出现不同程度的转变，包括性格转变、人际沟通出现困难、自理能力下降、记忆与认知能力倒退及其他行为问题，导致老人的院内生活质量骤降。针对心理、社会、环境的三级预防，社会工作者可以分别从环境、认知、行为、感官刺激、情感等方面为失智老人提供合适的、有意义的活动，通过医护、家属及老人的共同合作，支持老人减缓身体机能衰退，维持良好的社会功能，促进有效的人际交往与沟通，提升老人的生活质量。 

作为社会工作三大直接服务方法之一的小组工作，在运用社会工作的专业技巧的同时，还能够发挥小组动力的作用。“人不能生而无群”，小组工作能够让三个人或更多的人围绕一个共同目标或目的互动，产生持续的心理社会力量，促进个人发展、个人与社会关系的调适等。参加小组的最大好处在于，老人可以跟其他组员进行社会交往，有机会定期跟其他人建立温暖的、富有同情心的关系。在失智老人小组中，组员都面临由于脑部衰退引发的生活困扰，彼此有更多的共同语言，且容易产生同感。小组活动就为组员提供机会在特定的群体中去分享彼此的生活经历、面临的挑战及应对办法，在其他组员身上获得鼓励与支持，相互帮助，共同面对与处理所遇到的困难和挑战。因此，小组更能让失智老人获得一种安全感、归属感和满足感。 

二、案例分析 

社会工作者通过对入住老人、老人护工及机构员工的走访，了解养老机构内失智老人的大体情况，并听取来自不同视角关于开展失智老人小组活动的意见和建议。经过一个多月的走访调查，社会工作者发现院内确实存在部分失智老人，他们有的每天在楼层游走，有的乱藏房内物品，有的发脾气打人，有的生气拒绝服药等等，为公寓的医护人员及老人的护工和家属造成了或多或少的困扰。因此，社会工作者尝试策划开展了“康智延年”——失智老人小组，以求改善失智老人的状况。小组结束后，参与本小组的老人在情绪、认知、人际交往等方面都有了不同程度的改善。 

三、服务计划 

（一）小组名称 

“康智延年”小组 

（二）目标与目的 

通过针对性的身体功能、认知、感官、互动、现实导向等训练，协助老人善用自身的能力，延缓其身体机能的衰退，保持或提高思维和认知水平，维持社交能力，进而提升老人的院内生活质量。 

（三）服务对象 

养老机构内患有失智症或脑部出现退化现象的入住老人 

（四）小组特征 

1.小组类型：封闭式的治疗性小组 

2.节数：共8节，每周1次，每次60分钟 

3.人数： 7人（其中工作员2名） 

（五）招募方式 

小组活动前期，社会工作者与养老机构内的医护部门负责人及医生进行会谈，通过医护推荐，初步拟定参与小组的老人名单，并大致了解了这些老人的基本信息。随后，社会工作者对老人逐一进行探访，一方面进一步了解老人情况，与之建立初步关系；另一方面向老人解释本小组的意义与内容，询问其参加小组的意愿。之后，社会工作者与老人的家属取得联系，征求其同意，并签订了社会工作者小组知情同意书。最终，我们确定了5名老人成为本小组成员。 

（六）评估方法 

1.社会工作者自评：针对小组内容与工作表现，社会工作者对小组目标的达成情况、在小组中的技巧运用及组员之间的互动程度等进行评估。 

2.反馈评估：通过组员及辅助工作人员的面谈，了解他们对小组活动的意见。  

3.材料评估：社会工作者及辅助人员将小组过程作记录，根据记录对小组作出评估。 

4.量表测评：对参与小组的老人进行简易精神状态检查表（MMSE）评测，将前后测结果进行对比。 

5.表现评估：通过社会工作者自己对老人的观察，搜集院内其他人员对于老人行为的反映，评估老人的情况是否改善。 

四、服务实施过程 

小组过程中，社会工作者针对老人的现实辨识能力、事物辨识能力、动手能力、肢体协调能力、计算能力等策划开展了多样的活动，如现实导向、房间寻物、积木串串烧、齐心拼图、小小音乐会等。在小组进展过程中，老人的参与程度不断提高，由初期的被动转变为积极主动，对社会工作者所提出的问题能够积极回答并专注地参加到活动当中。小组中后期，社会工作者通过设计团队合作的活动促进老人间的沟通协作，既增强其活动能力与沟通能力，又协助他们建立起组内人际支持网络。 

表1：康智延年小组内容 

节数           活动内容                                                           物资 

1    认识小组、制定小组契约、现实导向、击鼓传球、橡皮泥制作、记忆留声    数字积木、  大白纸、篮球、橡皮泥、示范作品、歌单 

2    小组契约回顾、现实导向、爱的鼓励、扔沙包、小小音乐会、记忆留声    数字积木、小鼓、沙包、纸箱、乐器组合、歌单 

3    现实导向、爱的鼓励、事物辨识、房间寻物、记忆留声                  数字积木、小鼓、日常用品卡片、粘贴卡片、歌单 

4    现实导向、传递“你我他”、小小计算师、记忆留声                    数字积木、大白纸、老人照片、沙包、纸箱、数字塔、歌单 

5    现实导向、积木串串烧、齐心拼图、记忆留声                          数字积木、图形积木、绳子、磁性图形拼图、歌单 

6    现实导向、传统节日回顾、温暖的表情、记忆留声                      数字积木、节日卡片、大白纸、歌单 

7    现实导向、笑口常开、一一对应、记忆留声                            数字积木、“笑口常开“打印纸、事物卡片、白纸、歌单 

8    现实导向、连连看、巧手做相框、记忆留声                            数字积木、小组活动情况卡片、大白纸、胶水、小组合照照片、硬纸板、彩纸、贴纸 

五、案例评估 

小组结束后，社会工作者从小组目标达成、组员表现、组员的状况改善等多方面对小组进行了整体评估。 

1.根据小组记录与社会工作者自评发现，在社会工作者的引导下，小组动力得到了充分发挥，小组中后期组员都能够主动进行交流，并积极地参与到每一环节的活动中，促使小组目标良好达成。 

2.通过简易精神状态检查表（MMSE）前后测结果比对显示（见表2），5名老人的分值基本上都有不同程度的提高，其中2名老人提高了5分以上。另据，A老人的家属反馈，小组结束后，老人到医院进行常规检查，核磁共振结果显示老人的认知能力退化速度减缓。 

表2：简易精神状态检查表（MMSE）前后测结果 

老人代码    参与小组前分值    参与小组后分值    差值 

A                11                    15             +5 

B                25                    25              0 

C                17                    20             +3 

D                23                    25             +2 

E                14                    24             +10 

3.为避免量表前后评测误差而导致评估结果的客观性，社会工作者还通过日常观察、楼层医护人员及同层老人反馈等了解老人参加小组之后的状况是否有所改善。在行为上，参加小组的老人都有不同程度的改善。D老人的改变最为明显，以前他每天在所在楼层游走，时常见人就胡乱说话或大声吼叫，偶尔还与人发生争执。参加小组之后，医护人员及同层老人都向社会工作者反映该老人的精神状态有明显好转，不再容易发脾气或与人发生争执。他开始与其他老人主动打招呼、聊天，平时还到其他楼层散步、看报，并积极地参加手指操、唱歌等院内活动，院内人际关系得到较好改善。 

根据评估结果可见，小组目标已经基本达成。随着小组的开展，老人的参与及互动程度逐步提高，老人的身体机能、认知能力等的衰退得到了延缓或提高，并在小组中发展了良好的人际关系，逐渐开始融入院内日常活动，生活质量得以提升。 

六、专业反思 

（一）社会工作者须关注失智老人的特殊需要 

小组准备阶段，社会工作者要充分考虑老人的身体状况，注意活动细节安排。为减少小组进行过程中的外界干扰因素，社会工作者要选择相对封闭、安全的环境，让老人能够尽可能地投入活动当中。另外，鉴于小组中有2名腿脚不便的老人，社会工作者就要注意活动场地是否有无障碍通道方便老人出入。另外，针对老人的部分身体机能下降或受损，社会工作者还须留意一些问题，将阅读性活动材料的字体设置得足够大，通常设置为三号字体；解释活动规则时尽量缓慢、清晰，注意语气、语调等。特别是失智老人大都不敢独自离开所在楼层，社会工作者还需要亲自到房间带领他们前往活动地点，并在活动结束后将其送返房间。 

受到衰老及脑部退化的影响，失智老人对于事物的认知能力与理解能力有所下降。在活动设计时，社会工作者要充分考虑老人的兴趣、需要和能力，设计一些多元化、有意义、无挫败的活动。在活动中，要保证内容集中于1-2项主题，并尽可能避免选用过于复杂和抽象的活动或程序，让失智程度较为严重的老人能够跟着要求或步骤参与其中，避免老人因不能理解或做不到而产生挫折感或无法投入活动之中。特别是在介绍活动规则与询问老人时，社会工作者要留给一定时间让老人去慢慢理解，并尝试用老人容易理解的不同方法对同一内容进行解释，如直观的图画、肢体的演示等，强化他们对活动的认知与理解。 

（二）社会工作者须注意专业技巧的运用 

社会工作者必须了解并尊重老人，具备同理心，在小组中鼓励组员发挥自己熟悉的技能和现有的长处，多称赞组员的能力，增强其自信，如一位曾经从事会计的失智老人，他就特别擅长与数字相关的活动，在一些团队协作的活动中社会工作者就鼓励其发挥计算的特长参与其中。面对失智老人社会工作者还需要更多的耐心，辅助一些口头、动作或图片提示，如事先准备好写有游戏步骤的白纸、用老人容易理解的语言进行启发等，让老人能够很好地投入活动。社会工作者还须具有敏锐的观察力，注意到老人在小组互动中的情绪波动，能够及时发现并给予安抚，根据实际情况调整把握小组内容与进程。另外，一般情况下，失智老人的注意力都难以集中，社会工作者就要特别关注他们在小组中的专注力，并通过眼神接触、提问、丰富活动形式等方式，吸引他们的注意，保证他们能够尽可能积极地投入。在小组中，我们发现几乎每次小组接近尾声时个别老人都会表现出不耐烦、不配合，社会工作者就要通过播放音乐、提问等方式舒缓和安抚老人的情绪，并给予适当的鼓励，让其回到参与小组的状态中。 

（三）社会工作者须注重现实辨识与感官刺激对失智老人的正面影响 

现实辨识是一个过程，在这一过程中轻度到中度认知混乱的老人会在环境中获得一些提示，帮助他们确认时间、方位或者是人。失智老人对时间、地点及人物等的导向能力下降，引起自理能力降低、社交障碍及其他行为问题。在每次小组活动开始与结束的时候，社会工作者都要询问全体老人今天是几号、小组活动是几点、现在所在楼层是几层、老人自己所居住的房间号等等，对回答不清楚的老人进行提示，不断强化他们的时间、地点概念。 

特别需要注意的是，小组工作只是让失智老人与现实环境“接轨”的整体工作的一部分，现实辨识应该是经常性每日进行的。因此，社会工作者必须与失智老人的照顾者进行沟通，并提供适当的指导或培训，让照顾者在一天中不断带领老人对时间、环境等进行辨识，增强老人对时间、地点和人物的掌握，减低其不安与焦虑情绪。 

失智老人的感官能力往往随着年老及病情变化而有所缺损，导致他们在生活中缺乏主动性，对周围事物逐渐失去兴趣。适当地刺激老人的感觉系统，能够让老人更多意识到自己身边的环境，协助他们更好地与现实重新对接，同时也能延缓记忆力的进一步丧失。感官刺激最大好处就是不需老人有太多的思考、理解或语言沟通，就能够让老人参与到有意义的活动中，并舒缓其压力及不安情绪。社会工作者可以通过图片、音乐、触摸物体等形式，促使失智老人投入到小组活动中，帮助他们重新体验周围的事物和环境。在小组中就有一位老人语言沟通能力较差，但是每当她听到革命时期的歌曲就会跟着哼唱，并用手配合打拍子。 

（四）社会工作者须掌握好自己在小组中的角色 

老人由于身体功能的衰退，不如成年人或青年人那样主动活跃，小组中社会工作者就需要扮演积极主动的角色，花更多的时间和精力来调动小组气氛，带动老人的参与。特别是失智老人的小组活动，社会工作者就更需要承担积极的角色，以弥补老人欠缺交谈能力。但是，社会工作者也要谨防因过于积极的表现而影响老人在组内的相互交流，要花多一些时间让老人相互认识与接纳，建立起融洽的组内关系，让小组能够朝着既定目标顺利发展。 

（五）小组工作介入失智老人的反思 

在“康智延年”小组中，社会工作者运用专业方法与技巧，切合老人的实际状况，策划适宜的活动内容；采用老人易于接受的沟通方式，让老人接受并积极参与到小组当中；还引入外部医疗专家资源，提供精神医学方面的专业意见。通过社会工作者的介入，以小组的形式让原本个体的康复行为变成集体活动，使小组更为有趣、更具吸引力，改变了老人原先不愿意参与小组活动的状态，既激发了老人参与的积极性和持续性，又保证了小组的专业性和有效性。 

此项服务在笔者所在养老机构的开展得到了院方、医护及家属的大力支持，这为服务的顺利运行奠定了非常重要且必要的基础。此项服务虽已取得一定的成效，但就如何扩大受益群体并且保持服务的持续有效性方面，还需要做更多的探索和进一步的总结，以更好地改善服务品质，提高服务的可复制性。随着服务的不断发展和深化，我们也希望多专业团队合作能够取得一定的进展，并在带动照顾者共同参与到失智老人服务中等方面做出更多有益的尝试。 

七、专家点评 

本案例关注失智老人这一特殊群体，服务具有一定的创新性。小组活动设计符合组员的身心特点，评估方法比较规范，取得了较好的服务成效，值得肯定。本案中社会工作者在小组活动之外，注意与医护人员、服务对象家属等的沟通协作、注意链接相关资源，在一定程度上促进了小组目标的达成、巩固提升了小组工作成效。 

失智老人服务是一项长期性、持续性的服务，未来应当如何在现有的服务基础上进一步拓展、深化，结合服务对象的变化开展有针对性的服务，还需要社会工作者进一步探索。 

本案例涉及针对养老机构内失智失能老人提供的社会工作小组服务过程。案例采取封闭式的治疗性小组模式，与养老机构内的工作人员紧密配合，通过专业方法与老人建立关系，签订知情同意书，针对老人的现实辨识能力、事物辨识能力、动手能力、肢体协调能力、计算能力等策划开展了多样的社会服务活动。整个服务过程的评估与准备工作充分，准确掌握了失智失能老人的需求，开展的各类小组活动针对性强，符合老人年龄特点及心理需求，深受老人欢迎。本案例在老年小组工作的人员选择、需求评估、过程评估、结果评估、以及小组工作具体方法等方面，都为中国本土化社会工作提供了切实可行的宝贵经验。

  西城区睦友社工事务所 李璐龄

责任编辑：韩建军

文章来源：http://practice.swchina.org/case/2014/0228/11063.shtml