广东江门 政府购买社工免费提供社保上门服务

 

利民社工中心的社工张结艺“探访”患者，询问病情，宣传社保政策。

决定摘要

适合由社会组织提供的公共服务和解决的事项，交由社会组织承担。

——摘自十八届三中全会《决定》第48条

加快发展企业年金、职业年金、商业保险，构建多层次社会保障体系。

——摘自十八届三中全会《决定》第45条

随着社会保障水平的不断完善和提高，社保覆盖的人群越来越广。数据显示，去年我市城镇基本养老、城乡（镇）基本医疗、失业、工伤、生育保险分别参保178.06万人、384.17万人、69.63万人、72.73万人、69.60万人，其中，城乡居民社会养老保险参保153.28万人。而与之相对应的是我市社保经办机构人员数量不能满足现实的要求，尤其是基层社保经办工作人员严重不足，社保经办服务水平大打折扣，而这与参保人不断要求个性化的服务形成了鲜明的矛盾，如何突破这个瓶颈，提高社保经办服务水平，市人社局、市社保局创新管理模式，向社会组织购买服务，不仅有助于提高社保经办的服务水平，也提高了社保经办的效率，促进城乡经办服务均等化；通过向商业金融购买服务，基本实现城乡社保服务全覆盖；通过与保险机构合作，推行大病医保，构建了我市多层次的社会保障体系，让群众得到了实惠。

江门样板

2012年5月，江门市社保局首次尝试购买社工服务，为市区的特殊人群提供上门服务。由政府部门向社工组织购买服务，市社保局此举走在了全市的前列，甚至在全省，社保部门通过购买社会组织服务为市民提供个性化服务，都是不多见的。

随着新农保全覆盖，如何破解征缴难、发放难，惠民政策如何高效和农民对接？市社保局与邮储银行合作，在农村设立社保服务站，将服务延伸至基层。作为农业大市的江门，探索了一条切实可行的便民之路。

今年1月1日起，大病医保开始实施，社保部门与商业保险机构合作在全国其它地方已有先例，江门在这方面同样推行了不少改革创新之举，构建了多层次的社保体系，积累了宝贵的经验。

1　政府购买 社工免费提供社会保险上门服务

“上门年审服务很贴心，真正帮到像我妈妈这样行动不方便的老年人。”林美婆婆的女儿吴女士对前来上门服务的社工如是说。市社会保险基金管理局从2012年起为蓬江、江海两区特殊人群提供社会保险上门服务，服务对象可以打电话提前预约。上门服务是该局通过购买社会服务实现的，也是该局购买社会服务的第一次尝试。

林美婆婆今年84岁，10多年前因病导致双下肢乏力，无法行走，日常生活基本都在床上度过。多年来，林美婆婆都由女儿代办退休金、医保年审，但女儿本身有工作，每次年审需向单位请假，到居委会写证明，到劳动保障所排队，身心俱疲。

2012年，市社保局正式推出“特殊人群社会保险待遇资格上门年审”服务，林美婆婆有幸成为第一位受惠人。该服务由专业社工上门为林美婆婆进行养老金、医保待遇资格年审，并带去相关政策信息，为婆婆解答相关咨询。

“上门服务通过向社工组织购买服务来实现，由社工组织提供专业服务，最终由我们对社工组织的服务质量进行考评、评估。上门服务不仅是为服务对象盖个养老金、医保待遇资格年审的章，提供专业的社会保险政策介绍，还将提供心理抚慰、健康评估等很多人性化的服务。”市社保局局长俞雪花说。通过购买服务，向社会组织经办转接经办事宜，市社保局此举走在全市的前列。

市社保局不断拓宽待遇资格上门年审服务范围，从2012年服务蓬江、江海两区的参保人拓宽至服务居住在蓬江、江海两区的江门市参保人，积极引导各市、区通过购买专业服务为困难人群提供社保经办上门服务，目前恩平、新会、鹤山三地正积极开展上门服务前期准备工作。截至去年10月底，共为579人、2252人次办理社保待遇资格年审上门服务。

市社保局购买服务的范围正在扩大，继上门免费年审服务后，又开展住院探访服务，提供指引患者办理《特定病种门诊专用证》等。“通过购买服务，开展住院探访服务。协理员进行探访、慰问、引导以及政策宣传，让患者知道哪些情况可以享受特殊病种有关待遇，哪些情况需要转诊，哪些情况可以享受家庭病床服务等，让患者更清楚自己的权益。”市社保局局长俞雪花说。

2　便民服务点基本全覆盖到村 村民不出村可享社保待遇

83岁的李兆春老人是开平市沙塘镇塘浪村村民。日前，他来到该村永溪百货店，用邮储银行卡在该店刷卡领取养老金。“以前，去镇的邮储银行领养老金，经常要排队。我们村距离镇的邮储银行要5公里，来回坐公交要花4元。现在很方便啦，口袋里没钱了，就可过来领养老金，还可以顺便买东西。”李兆春一边笑着说，一边用取出的钱买了一包香烟，取出一根抽了起来。

塘浪村永溪百货店是我市社保便民服务点的示范点，像李兆春这样的参保人在服务点只需刷卡就可领养老金，还可刷卡缴存城乡居民养老费和医疗保险费，真正实现了足不出村就能享受社保待遇，安全快捷缴纳城乡居保费。

社保便民服务点依靠邮储银行“福农站”这一平台，提供社保便民服务。站点分布在圩镇、较大行政村中的超市、茶楼、米铺等当地群众信赖的商家。“我市大多数行政村缺少银行金融设施，大部分银行网点网络仅延伸至镇一级。因此，加强基层服务力量、提高服务可及性是全市社保经办机构现阶段亟需解决的问题。”市社保局长俞雪花说，“为解决这个难题，我们购买邮储银行的服务，运用‘福农站’网点，将便民惠民的好事做好。”

目前，我市共建立939个社保便民服务点，基本实现社保便民服务点覆盖全市行政村。截至去年10月底，在社保便民服务点领取待遇人数11.37万人，金额3133万元；缴费人数9124人，金额412万元。

3　医保引入商业机构 群众大病更有保障

家住棠下莲塘村的梁生的父亲成为大病医保首批受惠的对象之一。去年12月底，梁父由于心脏突然不舒服，被家人送往医院急救，被诊断为冠心病，先后进行了两次手术。“我父亲的身体一向都不错的，没有想到他突然会有这个病。他做了两次手术，医生分别帮他植入两个支架、一个起搏器和一个支架，手术都很成功。”梁生回忆。

梁父今年1月2日办理出院手续，在江门市中心医院就医的总花费是17万，按照大病医保，梁父可以报销超过70%的医疗费用，即报销费用接近14万，而最终由梁先生支付的费用不超过4万元，但大病医保实施前只能报50%左右。“我之前有听过大病医保，但是不知道原来它可以帮我们家减轻那么大的负担，这对于我们农民来说，很有帮助。”梁先生表示。

大病医保于今年1月1日实施。大病保险制度是通过引入市场机制，通过向社会公开招标的方式，择优确定承办的商业保险机构。最终，中国人寿保险股份有限公司广东分公司中标，成为承接大病医保的保险机构。江门成为广东省14个地级市中推行大病医保的城市。

“通过引入商业保险机构，大病患者发生的住院高额医疗费用得到进一步保障。城乡医保年度累计最高支付限额达30万元（其中基本医保20万元、大病保险10万元），比去年提高了14万元；职工医保的最高支付限额由原来的范围内费用30万元提高至60万元（其中基本医保20万元、大病保险40万元）。”市人社局医保科科长张小平解释。

 

他山之石

湛江：城乡医保全国首创“管理+经营”模式

湛江市2009年户籍人口766万人，农村困难群众面广。2009年，该市探索打破传统的医保管理模式，引入商业保险机构参与，全国首创“管理+经营”模式。通过几年的实践，取得了“政府不增加投入、群众不增加负担、保障水平大幅提高、覆盖更加广泛”的良好效益，在欠发达地区走出一条实现全民医保的新路子，被称为“湛江模式”。

2009年，湛江新农合和城镇居民医保两项制度并轨，按照“政府不增加投入，个人缴费标准不提高的条件下，提高参保人员的保障水平”的原则引入商业机构中国人保健康股份有限公司（简称“人保健康”）。从2009年1月1日起，在居民缴纳的20元或50元中，由湛江市社保部门提取15%（3元或7.5元）购买人保健康提供的补充医疗保险，即大额医疗补助保险。其报销限额从原来的1.5万元分别提高至5万元和8万元。超过住院统筹基金1.5万元的费用，由商业保险来理赔；没有超过1.5万元的，由社保的住院统筹基金来支付。

湛江市引入商业保险公司，初步实现了“社保保基本、商业保险保大额”的扩面提质格局。一是承担起基本管理和保障服务。在市和各县（市）的社保办公大厅设立基金征缴、凭证审核、费用报销等服务窗口，建立了一体化支付服务平台，参保群众只需支付自付费用即可出院，其余费用由社保部门与医院直接结算。形成了社保定制度目标，商业保险全程运作细节的机制。二是经办大额医疗补助。在城乡居民医疗保险个人缴费中提取15%，通过购买商业保险方式获得大额补助，实现了参保人不增加缴费的情况下，大幅提高保障金额和实现逐年提升。

通过第三方的商业保险机构参与运作，实行一体化信息共享，对参保患者进行全程监控服务，增强了诊疗信息的及时性和透明度，降低了信息不对称导致的管理风险，此外，有效监督医疗机构诊疗行为，制约不合理的医疗服务供给，避免定点医院开大处方、“挂床”等虚高医疗费现象，控制不必要成本。2009年，这种模式实施当年，全市参保群众人均住院费用比2008年减少1552元，下降幅度达34%。由于“管理+经营”模式既方便治病和结算，又提高了报销比例，就医看病人数显著增多。2009年，全市定点医院接收参保人就医比2008年增长了2倍多，年业务收入平均增长20%以上。

部门访谈

市社保局局长俞雪花：整合社会资源提升社保服务水平

十八届三中全会的《决定》和我市的全会都提到，社会治理创新，社保部门向来重视服务创新。我们工作思路的核心就是，如何整合社会公共资源，提升社保工作的服务水平。社保关系千家万户，如何通过各种社会资源，将社保政策落实到每家每户，为参保人提供好的服务，是我们工作的落脚点。

比如，我们举行住院探访活动，一些患者不知道有些病种属于特殊病种，而特殊病种可以纳入报销范围，而且报销比例更高，通过住院探访时，可以为这些患者直接申请办理特殊病种，大大方便了这部分群体。我们与邮储银行合作，在农村设立社保服务站，农民在村中的超市就可以取基础养老金，也可以存钱缴纳社保金。利用社会资源将服务延伸至基层，体现社保服务的可及性。

大病医保制度已经实施，我们通过与商业保险单位合作，不仅提高了城乡居民和职工的医疗补助水平。此外，选择一家中标的商业保险公司，统一管理城乡医保和职工医保大病保险资金，可以发挥大病保险资金的规模效应，并加强对定点医疗机构的行为监督，提高基金的使用效能，控制风险，确保医保基金的安全。同时，通过第三方加强对定点医疗机构诊疗过程的监控，杜绝滥用医疗资源的现象，促进医疗服务的人性化、规范化。

今年，全市社保经办机构将以提高服务效率为导向，购买社会组织服务，切实解决群众反映的问题，实现社保经办服务就近、快捷，让群众满意、社会认同。首先，深化特殊人群上门服务范围，通过购买社会资源、优化经办流程，为城乡居民提供养老保险资格年审上门服务，发挥便民服务点就近服务功能，探索实现缴费变更、记录查询等业务的一对一服务。其次，利用大病保险购买商业保险公司专业服务的平台，通过驻院代表加快住院登记速度、提供医疗保险引导服务，为住院参保人提供医疗保险待遇申办指引，实现住院探访常态化、专业化。

记者手记

整合资源 实现多方共赢

2010年，我市新型农村合作医疗转由社保部门管理；2011年，我市全面落实新型农村社会养老保险制度；2012年，我市实施城乡居民社会养老保险制度，将城镇居民纳入社会保险保障范围。随着形式的不断变化，近几年，社保服务人群新增近300多万人。尤其在农村，因为江门地域宽广，农村分散，农村社保费缴交以及社保待遇的发放成为难题。

与此同时，我国的社保机构只设置到县一级，因此很多乡镇并没有社保经办机构。有数据显示，我市县级社保经办机构工作人员人均服务量达1:530000，所以社保服务人群和服务机构人数成为一对矛盾。

在这种形势下，又不能通过新增人手来解决困境。“我们也想过申请扩员的方案，在县区一级增加社保经办人员，继续往下设立常驻办事机构。但根据国务院机构改革的精神，社保经办机构人员编制今后将不会有大的增加。”省社保局局长林白桦在接受媒体采访时曾表示。

面对这种矛盾，如何利用社会资源为我所用，确保社保服务水平，是社保部门需要思考的一个问题。服务“外包”势在必行。而实践初步证明，向社会组织、金融保险等商业机构购买服务实现了多方共赢的局面。比如，上门服务自2012年开展以来，我市社保部门向利民社工中心支付了约10万元，收到了很好的效果，赢得服务对象的好评，钱用在了刀刃上。通过与社会组织、金融保险等商业机构合作，提高了社保部门办事效率，赢得了群众的口碑，社工组织、商业组织开拓了新的服务领域，参保人成为最大的受益者，实现了三方共赢。

金融、保险商业机构运作已经很成熟，通过招投标等既定程序可选出最佳的合作方。但与社会组织的合作，选择空间不大。我市的社工组织培育发展还处于起步阶段，各市区发展还不平衡。目前，上门服务购买社工服务仅限于蓬江区和江海区，市社保局想将社工服务购买向全市推广，但江门地区社工组织并不发达，能承接服务的力量有限。购买服务要扩展至全市，还有赖于不同类型的社会组织不断发展壮大。

此外，向社会组织、金融保险机构购买服务后，如何对服务的效果作出评估，还需要建立一套有效的绩效评估机制。记者采访时发现，对服务效果的评估，多由购买服务方评估，这就很难让提供服务的社会组织一方信服，引入独立第三方进行评估就显得很有必要，所以第三方评估机制也需要培育和发展。

责任编辑：姜妍

文章来源：http://practice.swchina.org/innovation/2014/0217/10449.shtml